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首は曲がるか、膝は伸びるか―診察手技の名前で読み解く小児の髄膜刺激徴候

第104回医師国家試験 E問題 第44問

国試問題にチャレンジ

第104回 E問題 第44問

2歳6か月の男児。発熱と不機嫌とを主訴に来院した。一昨日から不機嫌で，39℃台の発熱を認める。身長90 cm，体重12.2 kg。体温38.8℃。呼吸数36/分。脈拍120/分，整。血圧106/68 mmHg。意識は傾眠状態。顔色不良で顔貌は無欲状である。咽頭発赤を認めるが，鼓膜の発赤はない。仰臥位で頸部を前屈させると抵抗を感じる。股関節を屈曲位にして膝関節を他動的に伸展すると抵抗があり伸展できない。 　この患児でみられるのはどれか。2つ選べ。

  1. a.Babinski徴候
  2. b.Kernig徴候
  3. c.Romberg徴候
  4. d.項部硬直
  5. e.後弓反張
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、発熱して元気のない幼児の診察所見から、どの神経学的徴候がみられているかを答える問題だ。問題文には徴候の名前ではなく「どんな手技をして、どう反応したか」が書かれている。手技と徴候の名前をきちんと対応させられるかがポイントだよ。まず全体像として、この子にはどんな病態が考えられるかな。
医学生医学生
高熱に加えて傾眠で、顔色も悪いので、ただの風邪ではなさそうです。髄膜炎を疑います。
ドクタードクター
そうだね。発熱に意識障害、そして重症感。咽頭発赤はあるけれど鼓膜は赤くないから、中耳炎のようなはっきりした熱源もない。全身状態の悪さからは細菌性髄膜炎をまず考えたい。では、問題文の2つの診察手技を見ていこう。仰臥位で頸部を前屈させると抵抗がある、というのは何かな。
医学生医学生
項部硬直ですね。OSCEの神経診察の練習で、頭を持ち上げて顎が胸につくか確認しました。
ドクタードクター
その通り。炎症を起こした髄膜や神経根が引き伸ばされるのを防ぐため、後頸部の筋肉が反射的に緊張して抵抗が生じるんだ。前屈で特に抵抗が強く、側屈や回旋は比較的保たれるのが特徴だよ。もう一つ、股関節を曲げた状態で膝を伸ばそうとすると伸びない、というのは？
医学生医学生
これはKernig徴候だと思います。でも、Lasègue徴候とも似ていて、いつも混乱します。
ドクタードクター
よくある混同だね。Lasègue徴候は膝を伸ばしたまま下肢を挙上して坐骨神経痛を誘発するもので、腰椎椎間板ヘルニアなどで使う。Kernig徴候は股関節と膝関節をそれぞれ約90度に曲げた状態から膝を伸ばそうとして、抵抗や痛みで伸ばせない所見で、髄膜刺激徴候に分類される。どちらも神経根が引っ張られることに関係するけれど、意味づけが違うんだ。
医学生医学生
なるほど。ということで、項部硬直とKernig徴候が答えですね。Babinski徴候はどうでしょう。小さい子なら出てもおかしくない気がします。
ドクタードクター
いいところに気づいたね。Babinski徴候は足底の外側をこすると母趾が背屈する病的反射で、錐体路障害のサインだ。乳児期は錐体路の髄鞘化が未完成なので生理的に陽性になり得るけれど、通常は2歳頃までに消える。いずれにせよ髄膜刺激徴候ではないし、問題文の診察にも該当しないから選ばない。
医学生医学生
Romberg徴候は、神経内科の実習で閉眼すると揺れる患者さんを見ました。深部感覚の障害でしたよね。
ドクタードクター
そう。開眼では立てるのに閉眼すると大きく動揺するもので、脊髄後索や末梢神経の障害による位置覚の低下を示す。そもそも立位保持と指示の理解が必要だから、傾眠状態の2歳児では評価できないね。
医学生医学生
後弓反張は、重い髄膜炎で体が反り返るイメージがあるので、少し迷いました。
ドクタードクター
迷う気持ちはわかる。後弓反張は伸筋群の強い緊張で頸部と体幹が弓なりに反り返る姿勢で、重症の髄膜炎のほか、破傷風、核黄疸、除脳硬直などでもみられる。でも今回は頸部を前屈したときの抵抗が書かれているだけで、自分から反り返っている記載はない。書かれていない所見を推測で足さないことも大切だよ。
医学生医学生
問題文の手技をそのまま徴候名に置き換えればよかったんですね。他の髄膜刺激徴候も確認しておきたいです。
ドクタードクター
Brudzinski徴候は、頸部を前屈させたときに股関節と膝関節が反射的に曲がるもので、小児では比較的みられやすい。成人ではjolt accentuation、つまり頭を水平に素早く振ると頭痛が悪化する所見がスクリーニングに使われるけれど、乳幼児では評価が難しい。それから、1歳未満の乳児では髄膜刺激徴候自体が出にくいことも覚えておこう。
医学生医学生
乳児では何を手がかりにするんですか。
ドクタードクター
大泉門の膨隆、哺乳不良、不機嫌、けいれんなどだね。「なんとなく元気がない」が唯一のサインのこともある。小児科の救急では、熱のある赤ちゃんの機嫌や哺乳の様子をしっかり聞くことが大事なんだ。
医学生医学生
診断がついたら、すぐ腰椎穿刺ですか。
ドクタードクター
確定には髄液検査が必要で、細菌性なら多核球優位の細胞数増加、蛋白上昇、糖低下がみられる。ただし意識障害が強い、局所神経症状がある、頭蓋内圧亢進が疑われるときは、先に頭部CTで脳ヘルニアの危険を評価することがある。そして何より、検査のために抗菌薬の投与を遅らせてはいけない。乳幼児以降では肺炎球菌が主な起炎菌で、第3世代セフェムにバンコマイシンを併用する経験的治療を速やかに始めるのが基本だよ。Hibはワクチン定期接種化以降に大きく減ったね。
医学生医学生
難聴などの後遺症もあると習いました。
ドクタードクター
そう、難聴、水頭症、てんかん、発達の問題などが残ることがあるから、退院後の聴力評価や発達のフォローも大切なんだ。

まとめ

頸部を他動的に前屈させたときの抵抗は項部硬直、股関節・膝関節を約90度屈曲した状態から膝を伸展できないのはKernig徴候であり、いずれも髄膜・神経根の伸展を避ける反射的な筋緊張による髄膜刺激徴候です。Babinski徴候は錐体路障害、Romberg徴候は深部感覚障害を示すもので髄膜刺激徴候ではなく、後弓反張は重症例などでみられる姿勢異常ですが本例の記載からは読み取れません。発熱・意識障害・髄膜刺激徴候がそろえば細菌性髄膜炎を疑い、髄液検査を進めつつ抗菌薬投与を遅らせないことが重要です。乳児では髄膜刺激徴候が出にくく、大泉門膨隆や哺乳不良が手がかりになる点もあわせて押さえておきましょう。診察手技と徴候名を正確に結びつけることは、救急外来で重篤な疾患を見逃さないための基本となります。

解答・解説

正解はb, dです

所見の整理

・2歳6か月の男児で、2日前からの39℃台の発熱と不機嫌がある。 ・意識は傾眠状態で、顔色不良・無欲状顔貌を呈しており、単なる上気道炎では説明しにくい重症感がある。頻脈（120/分）・頻呼吸（36/分）もみられる。 ・咽頭発赤はあるが鼓膜の発赤はなく、急性中耳炎のような明らかな局所の熱源は見当たらない。 ・「仰臥位で頸部を前屈させると抵抗を感じる」：これは項部硬直の診察法とその陽性所見そのものである。 ・「股関節を屈曲位にして膝関節を他動的に伸展すると抵抗があり伸展できない」：これはKernig徴候の診察法とその陽性所見そのものである。

診断へのプロセス

発熱＋意識障害（傾眠）＋髄膜刺激徴候（項部硬直、Kernig徴候）がそろっており、髄膜炎、特に全身状態の悪さから細菌性髄膜炎を最も疑う。鑑別としては急性脳炎・急性脳症（意識障害が前面に出る）、くも膜下出血（発熱は通常伴わない）、頸部の局所病変（咽後膿瘍など）が挙げられる。確定には髄液検査（腰椎穿刺）が必要であるが、意識障害が強い場合や頭蓋内圧亢進・局所神経症状が疑われる場合は、先に頭部CTで脳ヘルニアの危険を評価する。細菌性髄膜炎が疑われれば、検査のために抗菌薬投与を遅らせてはならない。

設問の考え方

本問は、問題文に記載された診察手技と所見が、どの神経学的徴候の名称に対応するかを問う基本問題である。頸部前屈時の抵抗は項部硬直、股関節屈曲位での膝伸展制限はKernig徴候であり、いずれも髄膜刺激徴候に属する。

選択肢考察

  1. ×a.  Babinski徴候

    Babinski徴候は、足底の外側縁を踵から足趾の方向へ先の鈍い器具でゆっくりこすったとき、母趾が背屈する現象で、錐体路（皮質脊髄路）障害を示す病的反射である。髄膜刺激徴候ではなく、本例で行われた診察にも該当しない。なお乳児期には錐体路の髄鞘化が未完成なため生理的に陽性となり得るが、通常2歳頃までに消失する。

  2. ○b.  Kernig徴候

    Kernig徴候は、仰臥位で股関節と膝関節をそれぞれ約90度に屈曲させた状態から、膝関節を他動的に伸展しようとすると、抵抗や痛みのために伸展できない（一般に135度以上に伸ばせない）現象である。炎症を起こした髄膜・神経根が引き伸ばされるのを防ぐための反射的な筋緊張によって生じる髄膜刺激徴候である。問題文の「股関節を屈曲位にして膝関節を他動的に伸展すると抵抗があり伸展できない」はまさにこの所見である。

  3. ×c.  Romberg徴候

    Romberg徴候は、両足をそろえて立たせ、開眼では立っていられるが閉眼すると身体が大きく動揺・転倒する現象で、脊髄後索障害や末梢神経障害などによる深部感覚（位置覚）の障害を示す。髄膜刺激徴候ではない。また検査には立位保持と指示理解が必要であり、傾眠状態の2歳児で評価することはできない。

  4. ○d.  項部硬直

    項部硬直は、仰臥位の患者の頭部を検者が持ち上げて頸部を前屈させたときに抵抗が生じ、顎が胸につかない状態をいう。後頸部筋の反射的な緊張によるもので、代表的な髄膜刺激徴候である。側屈や回旋は比較的保たれ、前屈で特に抵抗が強いのが特徴である。問題文の「仰臥位で頸部を前屈させると抵抗を感じる」がこれに当たる。同じ操作で股関節・膝関節が反射的に屈曲する場合はBrudzinski徴候（項部徴候）と呼び、これも髄膜刺激徴候であり小児で比較的みられやすい。

  5. ×e.  後弓反張

    後弓反張は、項部・背部の伸筋群の強い緊張によって頸部と体幹が強く後方へ反り返り、弓なりの姿勢となる状態である。重症の髄膜炎、破傷風、核黄疸、除脳硬直、脳性麻痺、Gaucher病（神経型）などでみられる。本例では頸部前屈時の抵抗が記載されているのみで、自発的に反り返る姿勢の記載はないため、本例でみられる所見としては選ばない。

髄膜刺激徴候

髄膜に炎症や出血があると、髄膜・脊髄神経根の伸展を避けるように反射的な筋緊張が生じる。主なものは次のとおりである。 ・項部硬直：頸部の他動的前屈に対する抵抗。 ・Kernig徴候：股関節・膝関節90度屈曲位から膝を伸展できない。 ・Brudzinski徴候：頸部を前屈させると股関節・膝関節が屈曲する。 ・jolt accentuation：頭部を水平方向に1秒に2〜3回振ると頭痛が増悪する。成人の髄膜炎のスクリーニングで感度が高いとされるが、乳幼児では評価が難しい。 なお乳児（特に1歳未満）では髄膜刺激徴候が出にくく、大泉門膨隆、哺乳不良、不機嫌、けいれんなどが手がかりとなる。

小児の細菌性髄膜炎

・主な起炎菌：新生児ではB群レンサ球菌・大腸菌、乳幼児以降では肺炎球菌が主体。インフルエンザ菌b型（Hib）は、Hibワクチン定期接種化（2013年）以降、著しく減少した。 ・髄液所見：多核球優位の細胞数増加、蛋白上昇、糖低下（髄液糖/血糖比の低下）、初圧上昇。 ・治療：第3世代セフェム系（セフトリアキソンなど）とバンコマイシン（耐性肺炎球菌を考慮）を中心とした経験的治療を速やかに開始し、培養結果に応じて調整する。副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン）の併用は、Hib髄膜炎での難聴予防を主な根拠とする。 ・合併症：難聴、水頭症、硬膜下水腫、てんかん、発達障害など。

POINT

・髄膜刺激徴候：項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候（jolt accentuation） ・頸部前屈で抵抗＝項部硬直、股・膝90度屈曲位から膝伸展不能＝Kernig徴候 ・Babinski徴候は錐体路障害、Romberg徴候は深部感覚障害の徴候であり髄膜刺激徴候ではない ・発熱＋意識障害＋髄膜刺激徴候 → 細菌性髄膜炎を疑い、髄液検査と速やかな抗菌薬投与

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。