縮瞳・徐脈・線維束攣縮―農家の倉庫で見つかった「コリンエステラーゼ0」の意味

所見の整理

・45歳男性、農業従事者（農薬に接する機会がある）。 ・倉庫で倒れているのを発見され、そばに空ビン、吐物に有機溶剤臭 → 農薬などの服毒（自殺企図を含む）が疑われる。 ・意識障害（JCS Ⅱ-20：大きな声または体を揺さぶることにより開眼する）。 ・徐脈（44/分）、血圧はやや低め、縮瞳、皮膚の湿潤（発汗）。 ・骨格筋の線維束攣縮。 ・血清コリンエステラーゼ（ChE）0 IU/L と著明に低下。肝機能は正常で、肝障害によるChE低下は考えにくい。 ・動脈血ガスは現時点で正常範囲。

診断へのプロセス

有機リン系農薬は、神経終末でアセチルコリン（ACh）を分解するアセチルコリンエステラーゼをリン酸化して不可逆的に阻害する。その結果、シナプスにAChが蓄積し、全身のコリン作動性受容体が過剰に刺激される。 ・ムスカリン様作用（副交感神経節後線維の効果器）：縮瞳、徐脈、発汗、流涎・流涙、気管支分泌亢進・気管支攣縮、嘔吐・下痢、尿失禁など。 ・ニコチン様作用（神経筋接合部・自律神経節）：筋線維束攣縮、筋力低下、呼吸筋麻痺、頻脈・高血圧（交感神経節刺激による）など。 ・中枢神経作用：意識障害、けいれん、呼吸中枢抑制。 本例では縮瞳・徐脈・発汗（ムスカリン様作用）、線維束攣縮（ニコチン様作用）、意識障害（中枢作用）がそろい、血清ChE活性が0と著減していることから、有機リン中毒と診断できる。吐物の有機溶剤臭は、有機リン製剤の溶剤（キシレンなど）によるものと考えられる。

設問の考え方

有機リン中毒の治療は、気道確保・呼吸管理と除染（汚染衣類の除去、皮膚の洗浄、適応があれば胃洗浄や活性炭投与）に加え、特異的な薬物療法として次の2剤を用いる。 ・硫酸アトロピン：ムスカリン受容体を競合的に遮断し、気道分泌過多・気管支攣縮・徐脈などを改善する。 ・プラリドキシム（PAM）：リン酸化されたChEからリン酸基を外し、酵素活性を回復させる。 よって投与が検討されるのは硫酸アトロピンとPAMである。

コリンエステラーゼ阻害薬中毒

・有機リン系（パラチオン、マラチオン、ダイアジノン、フェニトロチオン、DDVPなど）は殺虫剤・農薬として用いられ、経口のほか経皮・吸入でも吸収される。化学兵器のサリン、VXも同じ機序である。 ・カーバメート系も同様の症状を示すが、ChE阻害が可逆的で、一般に経過は短い。

臨床症状の覚え方

・ムスカリン様症状：SLUDGE（Salivation流涎、Lacrimation流涙、Urination尿失禁、Defecation下痢、GI upset消化器症状、Emesis嘔吐）、および縮瞳、徐脈、発汗、気管支漏・気管支攣縮。 ・ニコチン様症状：筋線維束攣縮、筋力低下、呼吸筋麻痺、頻脈・高血圧、散瞳（交感神経節刺激による）のこともある。 ・中枢症状：不穏、意識障害、けいれん、呼吸抑制。 ・死因として多いのは、気道分泌過多と呼吸筋麻痺・呼吸中枢抑制による呼吸不全である。

検査

・血清ChE（偽性コリンエステラーゼ）活性の低下は診断の目安となる。赤血球ChE（真性ChE）活性は神経のアセチルコリンエステラーゼをより反映する。 ・血清ChEは肝で合成されるため、肝硬変や低栄養でも低下するが、本例のように0近くまで著減するのは中毒に特徴的である。

治療のまとめ

・ABC（気道・呼吸・循環）の確保、必要なら気管挿管・人工呼吸。 ・除染：救助者は手袋などで二次被曝を防ぐ。汚染衣類除去、皮膚洗浄、胃洗浄・活性炭。 ・アトロピン（ムスカリン様症状）＋PAM（ChE再賦活）。 ・経過中の合併症：服毒後1〜4日ごろに近位筋・頸部屈筋・呼吸筋の麻痺をきたす中間症候群、数週後の遅発性ニューロパチーがある。

主な中毒と解毒薬

・有機リン：アトロピン、PAM ・シアン：ヒドロキソコバラミン、亜硝酸薬＋チオ硫酸ナトリウム ・メトヘモグロビン血症：メチレンブルー ・アセトアミノフェン：N-アセチルシステイン ・一酸化炭素：100%酸素、高気圧酸素療法 ・ベンゾジアゼピン：フルマゼニル ・オピオイド：ナロキソン ・メタノール・エチレングリコール：ホメピゾール（またはエタノール） ・鉄：デフェロキサミン ・パラコート：特異的解毒薬なし（酸素投与は肺障害を増悪させるため控える）