塗抹陽性なのに結核じゃない？―中葉・舌区が語る肺MAC症と3剤併用療法
第104回医師国家試験 D問題 第50問
国試問題にチャレンジ
58歳の女性。咳と血痰とを主訴に来院した。2年前から咳と痰とが出るようになった。1か月前から咳が強くなり，3日前から血痰が出たため受診した。13歳時に副鼻腔炎で両側を手術した。体温37.2℃。両側の前胸下部に弱いfine cracklesを聴取する。血液所見：赤血球420万，Hb 11.8 g/dL，Ht 40％，白血球6,800，血小板18万。血液生化学所見に異常を認めない。CRP 0.8 mg/dL。喀痰の抗酸菌塗抹検査が3回連続で陽性となったが，同時に行った結核菌PCR検査は陰性だった。胸部エックス線写真（A）と胸部単純CT（B）とを別に示す。止血剤の投与で血痰は消失したが，咳は増強し，1か月後の画像は増悪していた。抗菌薬を3剤用いて治療を開始することとした。 リファンピシンとエタンブトールに加えて選択するのはどれか。
- a.ST合剤
- b.ペニシリンG
- c.オセルタミビル
- d.アムホテリシンB
- e.クラリスロマイシン
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
喀痰の抗酸菌塗抹が陽性でも結核菌PCRが陰性であれば非結核性抗酸菌症を考え、中高年女性の中葉・舌区にみられる気管支拡張と粒状影は、肺MAC症の結節・気管支拡張型に典型的です。肺MAC症の標準治療は、クラリスロマイシン（またはアジスロマイシン）にリファンピシンとエタンブトールを加えた3剤併用で、空洞例や重症例ではアミノグリコシド注射薬を追加します。マクロライドはキードラッグですが、単剤使用は耐性化を招くため必ず併用し、菌陰性化後も1年以上治療を続けます。ST合剤、ペニシリンG、オセルタミビル、アムホテリシンBはいずれも抗酸菌症の治療薬ではありません。NTMはヒトからヒトへ感染しないため隔離は不要であり、塗抹・PCR・培養による結核との鑑別は、感染対策と治療方針の両方を決める重要なステップです。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・58歳女性。2年前からの慢性の咳・痰、1か月前から咳が増強し、3日前から血痰。 ・13歳時に両側副鼻腔炎の手術歴。 ・体温37.2℃の微熱、両側前胸下部に弱いfine crackles。 ・白血球6,800と増加なし、CRP 0.8 mg/dLと炎症反応は軽微で、軽度の貧血（Hb 11.8 g/dL）がある。 ・喀痰の抗酸菌塗抹検査が3回連続陽性、同時に行った結核菌PCRは陰性。 ・胸部エックス線写真（A）では、右下肺野内側を中心に淡い粒状影・索状影がみられる。胸部単純CT（B）では、右中葉に気管支拡張と、その周囲の小粒状影・分岐状影（tree-in-bud）が集簇し、左舌区にも軽度の同様の変化がみられる。空洞は明らかでない。 ・止血剤で血痰は消失したが、咳は増強し、1か月後の画像は増悪した。
診断へのプロセス
8週間以上続く湿性咳嗽であり、慢性咳嗽の鑑別が必要となる。聴診と画像で異常があることから、咳喘息やアトピー咳嗽は考えにくい。副鼻腔炎の既往から副鼻腔気管支症候群（慢性副鼻腔炎に慢性気管支炎・気管支拡張症・びまん性汎細気管支炎などの下気道病変を合併したもの）も鑑別に挙がるが、CTで両肺にびまん性の小葉中心性粒状影を示す像ではなく、中葉・舌区に限局した変化である。 喀痰の抗酸菌塗抹が陽性であることから抗酸菌感染症が考えられる。抗酸菌には結核菌と非結核性抗酸菌（NTM：nontuberculous mycobacteria）があり、塗抹検査（Ziehl-Neelsen染色や蛍光染色）では両者を区別できない。本例では結核菌PCRが陰性であり、結核は否定的となる。したがって非結核性抗酸菌症と考えられる。 さらに、中高年の非喫煙女性に多い、中葉・舌区の気管支拡張と小結節・粒状影の散布（結節・気管支拡張型）という画像パターンは、NTM症の約9割を占めるMAC（Mycobacterium avium complex：M. aviumとM. intracellulare）症に典型的である。なお、NTM症の確定には、喀痰培養で同一菌種を2回以上検出する（あるいは気管支洗浄液で1回検出する）ことなどが診断基準で求められ、菌種同定が必要である。
設問の考え方
本例は画像が増悪しており、治療適応がある。肺MAC症の標準治療は、マクロライド系薬（クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン）を中心に、リファンピシンとエタンブトールを併用する3剤併用療法である。マクロライドはMACに対する最も重要なキードラッグで、薬剤感受性試験の結果と臨床効果が相関する唯一の薬剤とされる。単剤で用いるとマクロライド耐性化を招き、耐性化すると治療が極めて困難になるため、必ず多剤併用とする。したがって、リファンピシン・エタンブトールに加えるのはクラリスロマイシンである。
選択肢考察
- ×a. ST合剤
ST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）は、細菌の葉酸合成経路を2か所で阻害する抗菌薬である。ニューモシスチス肺炎の治療・予防の第一選択であり、尿路感染症、ノカルジア症などにも用いられる。MAC症の標準治療には含まれない。
- ×b. ペニシリンG
ペニシリンGは細胞壁合成を阻害するβラクタム系抗菌薬で、肺炎球菌・レンサ球菌などのグラム陽性球菌、梅毒トレポネーマ、髄膜炎菌などに用いられる。抗酸菌はβラクタム系薬に対して本質的に効きにくく、MAC症の治療薬にはならない。
- ×c. オセルタミビル
オセルタミビルはノイラミニダーゼ阻害薬であり、インフルエンザウイルスが感染細胞から放出される過程を阻害する抗インフルエンザ薬である。細菌である抗酸菌には効果がない。
- ×d. アムホテリシンB
アムホテリシンBはポリエン系の抗真菌薬で、真菌細胞膜のエルゴステロールに結合して膜障害を起こす。カンジダ症、アスペルギルス症、クリプトコックス症、ムーコル症などの重症深在性真菌症に用いられる。抗酸菌は真菌ではなく、本例の治療薬ではない。腎障害や低カリウム血症などの副作用も多い。
- ○e. クラリスロマイシン
クラリスロマイシンはマクロライド系抗菌薬で、細菌リボソーム50Sサブユニットに結合して蛋白合成を阻害する。MACに対して最も有効なキードラッグであり、肺MAC症ではクラリスロマイシン（またはアジスロマイシン）＋リファンピシン＋エタンブトールの3剤併用が標準治療である。単剤使用はマクロライド耐性MACを生み、予後を悪化させるため、必ず併用で用いる。治療期間は長く、喀痰培養陰性化後も少なくとも1年間は継続する。空洞を伴う例や重症例では、ストレプトマイシンやアミカシンなどのアミノグリコシド系薬の注射を追加することがある。
非結核性抗酸菌（NTM）症の概要
・NTMは土壌や水（浴室、給水設備など）などの環境中に広く存在する抗酸菌で、ヒトからヒトへの感染はないと考えられている。したがって結核と異なり隔離は不要である。 ・わが国の肺NTM症の約9割はMAC症で、次いでM. kansasii、M. abscessusが多い。近年、罹患率は増加傾向にある。 ・病型は主に二つ。 結節・気管支拡張型：中高年のやせ型、非喫煙女性に多い。中葉・舌区の気管支拡張と小結節・粒状影が特徴で、進行は緩徐。 線維空洞型：男性の喫煙者、陳旧性肺結核やCOPDなどの基礎疾患をもつ人に多い。上葉の空洞を形成し、結核に類似する。進行が比較的速い。 ・血痰・喀血は気管支拡張に伴って起こりやすい。
診断（肺NTM症の診断基準の骨子）
・画像：胸部画像で結節性陰影、小結節の散布、分岐状陰影、気管支拡張、空洞などを認める（他疾患を除外）。 ・細菌学：喀痰検体では同一菌種が2回以上の培養で陽性、または気管支洗浄液で1回培養陽性、または肺組織で抗酸菌症の病理所見と菌の検出。 ・塗抹陽性でも結核菌との鑑別はできないため、結核菌PCR（核酸増幅法）やMAC PCR、培養と菌種同定で区別する。結核菌PCR陽性であれば結核として扱う。
治療
・肺MAC症：クラリスロマイシン（またはアジスロマイシン）＋リファンピシン＋エタンブトールを基本とし、空洞例や重症例ではアミノグリコシド系注射薬（ストレプトマイシンまたはアミカシン）を加える。難治例ではアミカシンリポソーム吸入が用いられる。菌陰性化後も1年以上継続する。 ・病変が限局し、薬物療法で制御困難な例では外科的切除が検討される。 ・主な副作用：エタンブトールによる視神経障害（視力低下・色覚異常）、リファンピシンによる肝障害・薬物相互作用（CYP誘導）、マクロライドによる消化器症状・QT延長など。 ・M. kansasii症には結核に準じてイソニアジド＋リファンピシン＋エタンブトールが用いられるなど、菌種によって治療が異なる。
POINT
・抗酸菌塗抹陽性でも結核菌PCR陰性 → 非結核性抗酸菌症を考える。 ・中高年女性、中葉・舌区の気管支拡張と粒状影 → 肺MAC症（結節・気管支拡張型）。 ・肺MAC症の標準治療：クラリスロマイシン（またはアジスロマイシン）＋リファンピシン＋エタンブトール。重症・空洞例ではアミノグリコシド系を追加。 ・マクロライド単剤は耐性化を招くため禁忌的。 ・NTMはヒトからヒトへ感染しないため隔離不要。