しこりを触れたら次の一手は？―マンモグラフィの後に「まず」行う検査

所見の整理

・48歳の女性（乳癌の罹患が多い40歳代後半〜50歳代にあたる） ・乳がん検診で異常を指摘されて受診した精密検査の場面 ・視診では異常なし：皮膚のくぼみ（えくぼ徴候）、発赤、乳頭・乳輪のびらん（Paget病）、乳頭陥凹などはない ・触診で右乳房上外側（C領域）に2 cm大の腫瘤を触れる。上外側は乳腺組織が多く、乳癌が最も多く発生する部位である ・マンモグラフィ（頭尾方向撮影）では、右乳房に周囲の乳腺より高濃度の、円形〜分葉状で比較的境界の明瞭な腫瘤影がみられる。左乳房に明らかな異常はない

診断へのプロセス

触診とマンモグラフィで、右乳房に実在する腫瘤性病変があることは確認できた。しかし、この段階では良性腫瘍（線維腺腫、葉状腫瘍、嚢胞など）か乳癌かの区別はついていない。境界が比較的明瞭に見える腫瘤でも、充実腺管癌や粘液癌などの乳癌であることがあるため、さらに評価を進める必要がある。

設問の考え方

乳腺の腫瘤の精密検査は、「視診・触診 → マンモグラフィ・超音波検査による画像評価 → 穿刺吸引細胞診・針生検による病理学的診断 → 乳癌と確定したら広がり診断（MRI、CTなど）」の順に進めるのが基本である。マンモグラフィの次にまず行うのは、非侵襲的で腫瘤の性状を詳しく評価できる乳房超音波検査である。超音波で腫瘤の内部構造・境界・形状を評価して良悪性を推定し、悪性が疑われれば超音波で見ながら針を刺して細胞や組織を採取する。

乳房腫瘤の精査の流れ

1. 問診・視診・触診：腫瘤の大きさ・硬さ・可動性、皮膚所見（えくぼ徴候、発赤、橙皮状皮膚）、乳頭の異常（陥凹、びらん、異常分泌）、腋窩リンパ節の腫大を確認する。 2. 画像検査：マンモグラフィと乳房超音波検査を組み合わせて評価する。マンモグラフィは微細石灰化の検出に優れ、超音波は腫瘤の内部性状の評価や高濃度乳房での病変検出に優れる。 3. 病理学的診断：穿刺吸引細胞診、針生検（コア針生検、吸引式組織生検）で確定診断を得る。 4. 乳癌と確定したら：造影MRIで乳房内の広がりや多発病変を評価し、CT・骨シンチグラフィ・PETなどで遠隔転移を検索する（病期に応じて選択する）。

マンモグラフィ・超音波検査での良悪性の目安

・良性を示唆：円形・楕円形、境界明瞭で平滑、縦横比が小さい（横長）、粗大な石灰化 ・悪性を示唆：形状不整、境界不明瞭、スピキュラ（辺縁から放射状に伸びる棘状の突起）、縦横比が大きい（縦長）、境界部高エコー像（halo）、乳腺前方境界線の断裂、微細で線状・分枝状や多形性の集簇した石灰化 ・境界明瞭な腫瘤でも、充実腺管癌、粘液癌、髄様な増殖を示す癌などは悪性であり、所見だけで良性と決めつけない。

乳頭異常分泌の精査

血性の乳頭分泌では、分泌物の細胞診や潜血反応、超音波検査に加え、乳管造影や乳管内視鏡で乳管内病変（乳管内乳頭腫、非浸潤性乳管癌など）を評価する。

乳癌の疫学

日本女性の癌で罹患数が最も多い。発症年齢は40歳代後半と60歳代前半にピークがある。部位は上外側（C領域）に最も多い。対策型乳がん検診は40歳以上を対象に、2年に1回のマンモグラフィで行われる。