30代の膝に潜む「巨細胞」―骨端の溶骨性病変は年齢で読み解く

所見の整理

患者は36歳の男性で、1か月前から右膝の痛みと腫れが続いている。外傷歴の記載はなく、年齢からみて変形性膝関節症のような退行性疾患も考えにくい。膝周囲の骨に生じた腫瘍性病変をまず疑う。

画像所見

エックス線写真では、脛骨近位端（骨端部から骨幹端にかけて）の外側寄りに、偏在性の溶骨性（骨透亮）病変がみられる。病変は関節面の直下まで及び、境界は比較的明瞭である。骨膜反応や周囲軟部組織への著しい浸潤像といった、悪性骨腫瘍を強く示唆する所見は目立たない。

病理所見

H-E（ヘマトキシリン・エオジン）染色標本では、単核の間質細胞（腫瘍の本体）を背景に、多数の核をもつ破骨細胞型の多核巨細胞がびまん性に散在している。

診断へのプロセス

原発性骨腫瘍は「年齢」「発生部位（長管骨のどこか：骨端・骨幹端・骨幹）」「エックス線像」の3点でかなり絞り込める。 ・年齢：20〜40歳代（骨端線が閉鎖した成人） ・部位：膝周囲（大腿骨遠位・脛骨近位）の骨端部、偏在性 ・画像：境界明瞭な溶骨性病変 ・組織：多核巨細胞が一面に分布 これらがそろうのは骨巨細胞腫である。骨端に好発する他の腫瘍として軟骨芽細胞腫があるが、こちらは骨端線閉鎖前の10歳代が中心であり、年齢が合わない。

骨巨細胞腫の概要

・良性に分類されるが局所で骨を強く破壊し、掻爬のみでは局所再発が多い（中間悪性、局所侵襲性の腫瘍と位置づけられる）。 ・まれに肺転移をきたすことがあり（組織学的には良性のままの転移）、さらにまれに悪性転化する。 ・腫瘍の本体は単核の間質細胞で、ほとんどの例でヒストンH3.3遺伝子（H3F3A）の変異（G34Wなど）を有する。間質細胞がRANKL（receptor activator of nuclear factor κB ligand）を産生し、それによって破骨細胞型の巨細胞が集まって骨を吸収する。 ・好発部位：大腿骨遠位＞脛骨近位＞橈骨遠位、仙骨など。膝周囲が約半数を占める。 ・治療：病巣掻爬＋補助療法（フェノール・液体窒素・アルコール等による処理、骨セメント充填）や骨移植が基本。切除不能例や再発例ではRANKLに対するモノクローナル抗体であるデノスマブが用いられる。治療後も局所再発と肺転移の経過観察が必要である。

年齢・部位からみた主な原発性骨腫瘍

・骨端：骨巨細胞腫（20〜40歳代、骨端線閉鎖後）、軟骨芽細胞腫（10歳代、骨端線閉鎖前） ・骨幹端：骨肉腫（10歳代、膝周囲に多い悪性腫瘍）、骨軟骨腫、非骨化性線維腫、単発性骨嚢腫（上腕骨近位・大腿骨近位・踵骨に多い） ・骨幹：Ewing肉腫（小児、玉ねぎの皮状骨膜反応）、類骨骨腫（皮質のナイダス） ・手足の短管骨：内軟骨腫（指節骨に多い） ・脊椎後方要素：骨芽細胞腫、動脈瘤様骨嚢腫

良性と悪性の画像上の見分け方

良性は境界明瞭で、硬化縁を伴うことが多く、骨膜反応や軟部組織腫瘤を欠く。悪性は境界不明瞭（虫食い状・浸透状）で、Codman三角・スピクラ・玉ねぎの皮状骨膜反応や軟部組織への進展を伴いやすい。骨巨細胞腫は良性ながら硬化縁に乏しいことが多く、皮質を膨隆・菲薄化させる点に注意する。