見た目は普通、血液は語る―神経性大食症と嘔吐が生む代謝性アルカローシス

神経性大食症（bulimia nervosa、神経性過食症）は、神経性やせ症（神経性食思不振症、anorexia nervosa）と並ぶ代表的な摂食障害である。本問では、その体重・身体症状・行動・疫学・検査所見の特徴を問うている。 神経性大食症の中核は次の3点である（DSM-5〈米国精神医学会の診断基準、第5版〉の考え方）。 ①むちゃ食い（過食エピソード）の反復：短時間に明らかに大量の食物を食べ、その間は食べることを抑えられないという制御不能感を伴う。 ②体重増加を防ぐための不適切な代償行動の反復：自己誘発性嘔吐、下剤・利尿薬の乱用、絶食、過剰な運動など。 ③自己評価が体型や体重に過度に影響されている。 ①と②が平均して週1回以上、3か月以上続き、神経性やせ症の経過中にのみ起こるものではないことが条件となる。 代償行動があるため、体重は多くの場合正常範囲内（ときにやや過体重）にとどまり、神経性やせ症のような著しいやせはない。そのため外見からは気づかれにくい。一方、自己誘発性嘔吐を繰り返すと、胃液（塩酸）の喪失によって低Cl血症・低K血症と代謝性アルカローシスを生じる。これは神経性大食症で最も重要な検査所見であり、正解はeである。

摂食障害の比較

・神経性やせ症：体重増加への強い恐怖と、体型・体重についての認知の歪み（ボディイメージの障害）があり、著しい低体重を示す。摂食制限型と過食・排出型に分けられる。無月経、徐脈、低体温、低血圧、うぶ毛の増生、低栄養による検査異常（低血糖、肝酵素上昇、骨密度低下など）がみられる。摂食障害の中で死亡率が高い。 ・神経性大食症：むちゃ食いと代償行動を繰り返すが、体重はおおむね正常範囲。抑うつ、不安、自傷、アルコールや薬物の乱用を合併しやすい。むちゃ食いの後に強い自己嫌悪や抑うつを感じることが多く、隠れて過食・嘔吐を行うため周囲に気づかれにくい。 ・過食性障害：むちゃ食いを繰り返すが代償行動を伴わず、肥満になりやすい。 なお、DSM-IVでは神経性大食症を排出型（自己誘発性嘔吐、下剤・利尿薬の乱用）と非排出型（絶食、過剰な運動）に分けていたが、DSM-5ではこの下位分類は廃止され、代償行動の頻度によって重症度を評価する。

自己誘発性嘔吐に伴う身体所見

・吐きだこ（Russell徴候）：嘔吐を誘発するために口に入れた手指の背（中手指節関節付近）が歯に当たってできる胼胝（たこ）。 ・唾液腺（特に耳下腺）の腫脹と、それに伴う血清アミラーゼ（唾液腺型）の上昇。 ・胃酸によるエナメル質の侵食（歯の酸蝕）、う歯。 ・逆流性食道炎、Mallory-Weiss症候群（嘔吐による食道胃接合部の裂創）。 ・低K血症、低Cl血症、代謝性アルカローシス、脱水。

治療

心理療法、特に認知行動療法が第一選択であり、食行動の記録や規則正しい食事の確立、体型・体重へのこだわりの修正を行う。抗うつ薬（SSRIなど）が過食・嘔吐の頻度を減らすことがある。電解質異常が高度な場合は補正を行う。