19歳の朝の嘔気―内視鏡より先に「妊娠反応」を

病歴の要点

19歳の女性が、1か月前から早朝・空腹時に強い軽度の嘔気を訴えている。嘔吐、腹痛、下痢、黒色便、発熱、体重減少はなく、食欲も保たれている。生殖年齢の女性でほかに随伴症状のない軽い嘔気であり、病歴の段階から妊娠初期の嘔気（つわり）を最も疑う。

現症と検査所見の整理

・体格：身長156cm、体重49kgでBMIは約20と標準。体温は正常。 ・脈拍96/分：正常上限付近でやや速い。 ・両下腿の軽度の圧痕浮腫：ただし尿蛋白は陰性、アルブミン4.3g/dLと正常、クレアチニン0.52mg/dLと腎機能も正常で、ネフローゼ症候群や腎不全、低栄養による浮腫は考えにくい。 ・Hb 10.8g/dL、Ht 34％と軽度の貧血。MCV（平均赤血球容積）は34÷370×1000≒92fLで正球性であり、鉄欠乏性貧血の典型像（小球性）ではない。眼瞼結膜にも異常を認めない。 ・白血球11,000/μLと軽度増加しているが、分画は正常で好中球の左方移動（桿状核球の増加）はなく、CRPも0.6mg/dLと軽度である。明らかな細菌感染症を示す所見ではない。 ・AST・ALT・LDは正常で、肝炎などの肝障害はない。Na・K・Clや尿素窒素も正常で、嘔吐による脱水や電解質異常はない。尿糖陰性。

所見の解釈

これらの所見は、どれも単独では特定の疾患を示さない軽微な異常である。一方、妊娠すると循環血漿量が赤血球量を上回って増加するため希釈性に Hb・Ht が低下し（妊娠性貧血、Hb 11g/dL未満が目安）、白血球数の増加、心拍数の増加、体液貯留による浮腫といった生理的変化が生じる。本例の軽度の貧血、白血球増加、やや速い脈拍、下腿浮腫はいずれも妊娠に伴う変化として矛盾せず、病歴から立てた「妊娠」という仮説をむしろ支持する。逆に、消化管疾患、頭蓋内病変、寄生虫症、膠原病を積極的に疑わせる所見はない。

設問の考え方

最も疑われるのは妊娠であり、次に行うべきは、簡便・迅速・非侵襲的かつ安価に妊娠を確認できる尿中ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）測定（妊娠反応）である。妊娠を確認してから、あるいは否定してから、必要に応じて他の検査を検討するという順序が重要である。妊娠の可能性を確認しないまま内視鏡での鎮静薬使用や放射線検査などを行うことは避けなければならない。

ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）

・α鎖とβ鎖からなる糖蛋白ホルモン。α鎖はLH・FSH・TSHと共通で、β鎖がhCGに特異的なため、測定はβ鎖を標的とする。 ・着床直後から分泌され、妊娠初期には約2日ごとに倍増し、妊娠8〜10週ごろにピークとなった後、低下する。 ・黄体を維持してプロゲステロン分泌を保ち、胎盤が機能するまでの妊娠を支える。 ・異常高値：胞状奇胎、絨毛癌、多胎妊娠など。低値や上昇不良：異所性妊娠、流産など。 ・hCGはTSHと構造が似ているため、妊娠初期にはhCGの甲状腺刺激作用で軽い甲状腺機能亢進（妊娠一過性甲状腺機能亢進症）がみられることがあり、特に妊娠悪阻で目立つ。

妊娠に伴う主な生理的変化（検査値・身体所見）

・循環血漿量は妊娠後期に約40〜50％増加し、赤血球量の増加（約20〜30％）を上回るため、希釈性に Hb・Ht が低下する。 ・白血球数は増加し、妊娠中は10,000〜15,000/μL程度でも正常範囲とされる。 ・心拍数は非妊時より10〜15/分程度増加し、心拍出量も増える。 ・体液貯留や下肢の静脈圧上昇により、下腿浮腫がみられやすい。 ・ここに挙げた変化は妊娠の進行とともに顕著になる。

妊娠確認後の流れ

・妊娠反応陽性 → 経腟超音波検査で子宮内の胎嚢（妊娠5週ごろから確認可能）、胎児心拍（6〜7週ごろから）を確認し、正常妊娠か、異所性妊娠・流産・胞状奇胎などかを判断する。 ・妊娠反応陰性であれば、改めて消化器疾患、中枢神経疾患、内分泌疾患、心因性などを検討する。