ひだの奥にぽつんと開く「出口」―Vater乳頭で見抜く十二指腸の内視鏡像

画像所見

管腔の壁から半球状に盛り上がる小さな隆起があり、その頂部に開口部を思わせる構造がみられる。隆起の口側には、これを覆うように縦方向のひだ（口側隆起・被覆ひだ）が走っている。画面の下方（奥）には、管腔を輪状に取り巻く横走するひだが幾重にも見える。粘膜は光沢があり、やや顆粒状（ビロード状）である。

部位の判断

頂部に開口を持つ乳頭状の隆起はVater乳頭（大十二指腸乳頭）と考えられる。Vater乳頭は総胆管と主膵管が合流して開口する部位で、十二指腸下行部（第2部）の内側壁に位置する。背景にみられる輪状のひだはKerckring（ケルクリング）ひだ（輪状ひだ）で、十二指腸下行部から空腸にかけてよく発達する小腸に特徴的な構造である。この2点から、十二指腸（下行部）の内視鏡像と判断できる。

考え方

消化管の内視鏡像で部位を問われたら、①その臓器にしかない目印（Vater乳頭、幽門、噴門、回盲弁、虫垂開口部など）と、②粘膜ひだの形（縦走か輪状か、間隔が密か粗か）、③粘膜の性状（絨毛の有無、血管透見の有無）を手がかりにする。本問は①のVater乳頭が決め手となる。

十二指腸の区分と主な構造

・球部（第1部）：幽門輪の直後の膨らんだ部分。ひだに乏しく、十二指腸潰瘍の好発部位である。 ・下行部（第2部）：内側壁にVater乳頭（大十二指腸乳頭）があり、その口側に小十二指腸乳頭（副乳頭）がある。Kerckringひだが明瞭になる。 ・水平部（第3部）：上腸間膜動静脈の背側を横切る。 ・上行部（第4部）：Treitz靱帯のところで空腸に移行する。

Vater乳頭の構造

総胆管と主膵管は十二指腸壁内で合流（または近接）し、共通管として乳頭に開口する。開口部はOddi括約筋に取り囲まれ、胆汁・膵液の排出を調節する。内視鏡的には、乳頭の口側を覆う縦走ひだ（口側隆起）、乳頭の肛門側に続く縦走ひだ（小帯）が目印になる。

Vater乳頭が関係する主な疾患・手技

・乳頭部癌、乳頭部腺腫：閉塞性黄疸の原因となる。 ・総胆管結石の乳頭部嵌頓：急性胆管炎・胆石性膵炎の原因となる。 ・膵・胆管合流異常：胆道癌のリスクとなる。 ・ERCP、内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）、内視鏡的乳頭バルーン拡張術（EPBD）。

消化管各部位の内視鏡的特徴のまとめ

・食道：白色調で平滑な重層扁平上皮、樹枝状血管の透見 ・胃：体部の縦走ひだ、前庭部と幽門輪 ・十二指腸：球部、Vater乳頭、輪状ひだ、絨毛による顆粒状粘膜 ・空腸・回腸：輪状ひだ（空腸で密、回腸で疎）、回腸末端のPeyer板 ・大腸：ハウストラと半月ひだ、網目状の血管透見、回盲弁・虫垂開口部