「待つ」ことが治療の一部になる―日本の心臓移植と補助人工心臓の現実

心臓移植は、薬物治療や非薬物治療（心臓再同期療法、弁膜症の手術など）を尽くしても改善しない重症心不全に対する最終的な治療である。日本では1997年の臓器移植法施行により脳死下での臓器提供が可能となったが、提供者（ドナー）が欧米に比べて極端に少ない状態が続いている。 本問は、この「ドナー不足」を軸に考えると整理しやすい。 ・ドナーが少ない → 移植を受けられるまでの待機期間が非常に長い ・待機期間が長い → その間に心不全が進行し、強心薬の持続点滴だけでは維持できなくなる ・そのため多くの患者が補助人工心臓（ventricular assist device：VAD）を装着して、移植までの「橋渡し（bridge to transplantation：BTT）」とする 日本の心臓移植レシピエント（移植を受ける患者）の大部分は、移植前に強心薬治療を経て補助人工心臓を装着した状態で待機しており、eが正しい。原疾患は拡張型心筋症が最多であり、虚血性心筋症が多い欧米とは異なる。対象年齢も若年者に限られてはいない。施行数は、2010年の改正臓器移植法施行後に増加してきたものの、本問出題当時は累計数十例にとどまり、「急速な増加」とは程遠い状況であった。

心臓移植の適応

・従来の治療法では救命・延命が期待できない重症心不全が対象である。 ・主な対象疾患: 拡張型心筋症、拡張相肥大型心筋症、虚血性心筋症、その他の心筋症、先天性心疾患など。 ・除外条件の例: 不可逆的な肝・腎機能障害、活動性の感染症、重症の肺高血圧（肺血管抵抗が高く不可逆なもの）、悪性腫瘍、薬物依存やアルコール依存、本人・家族の理解や協力が得られない場合など。

補助人工心臓（VAD）の役割

・BTT（bridge to transplantation）: 心臓移植までの橋渡し。日本ではこれが主な使い方である。 ・BTR（bridge to recovery）: 心機能の回復までの橋渡し（劇症型心筋炎など）。 ・DT（destination therapy）: 移植を前提とせず、長期の在宅治療として植込型VADを用いる。日本では2021年に保険適用となった。 合併症として、感染（ドライブライン感染など）、血栓塞栓症、脳卒中、出血などに注意が必要である。

日本の臓器移植法の流れ

・1997年: 臓器移植法施行。脳死下提供には本人の書面による意思表示と家族の承諾が必要で、15歳未満からの提供は不可。 ・2010年: 改正法全面施行。本人の意思が不明でも家族の承諾で提供可能に。15歳未満からの脳死下提供も可能となった。親族への優先提供の意思表示も認められた（同年1月施行）。

移植後の管理

拒絶反応を防ぐため免疫抑制薬（カルシニューリン阻害薬など）を生涯服用する。遠隔期の問題として、感染症、移植心冠動脈病変（心臓移植後の冠動脈に起こるびまん性の狭窄）、悪性腫瘍などがある。日本の心臓移植後の生存率は良好で、国際的な成績と比べても遜色ない。