夢の中で戦う夫―「入眠90分後」と「夢の記憶」が示すレム睡眠行動障害

所見の整理

・68歳の男性。週に数回、入眠後約1時間半で大声をあげ、起き上がって何かと戦うような行動をとる。 ・妻が制止すると容易に我に返り、「夢を見ていた」と話す。翌朝も夢の内容として記憶している。 ・日中の行動異常はない。 ・体が固い、動作が遅いという訴えがあり、四肢に筋固縮を認める（パーキンソニズム）。 ・物忘れの自覚があり、MMSE（Mini-Mental State Examination：30点満点の簡易認知機能検査。23点以下で認知症の疑い）は21点と低下している。 ・血液検査、脳波、頭部MRIに異常はない。

診断へのプロセス

睡眠中に起こる異常行動を鑑別する問題である。ポイントは以下の3点である。 ①起こる時間帯：正常な睡眠では、入眠するとまずノンレム睡眠が深くなり、約90分後に最初のレム睡眠（REM：rapid eye movement、急速眼球運動を伴い夢を多くみる睡眠段階）が現れる。以後、約90分周期でノンレム・レムを繰り返し、明け方ほどレム睡眠が長くなる。本例の「入眠後約1時間半」は最初のレム睡眠の時期に一致する。 ②行動の内容と夢との関係：戦うような行動が夢の内容に一致しており、「夢の行動化」と考えられる。 ③覚醒のしやすさと記憶：声かけで速やかに覚醒し見当識も保たれ、夢の内容を覚えている。深いノンレム睡眠からの覚醒障害（夜驚症・夢中遊行症）では、覚醒させにくく、出来事の記憶が残らないのが特徴であり、本例と異なる。 以上より、レム睡眠中に本来起こるはずの骨格筋の脱力（筋アトニア）が失われ、夢の内容どおりに体が動いてしまうレム睡眠行動障害（RBD：REM sleep behavior disorder）と診断できる。

背景疾患の考察

RBDは高齢男性に多く、Parkinson病・Lewy小体型認知症（DLB）・多系統萎縮症などのα-シヌクレイン蓄積疾患（シヌクレイノパチー）に合併したり、それらに数年〜十数年先行して現れたりする。本例はRBDに加えてパーキンソニズムと認知機能低下を伴い、MRIで明らかな萎縮や血管病変がないことから、背景にLewy小体型認知症が存在する可能性を考える。RBDはDLBの診断基準における中核的特徴の一つである。

睡眠構造の基本

・入眠後、ノンレム睡眠（N1→N2→N3と深くなる。N3が徐波睡眠）が続き、約90分で最初のレム睡眠が出現する。 ・ノンレム・レムの周期は約90分で一晩に4〜5回繰り返す。徐波睡眠は夜の前半に多く、レム睡眠は明け方に向かって長くなる。 ・レム睡眠：急速眼球運動、鮮明な夢、骨格筋の緊張消失（アトニア）、自律神経の不安定化が特徴である。

睡眠時随伴症（パラソムニア）の比較

1．ノンレム睡眠からの覚醒障害（夜驚症・夢中遊行症・錯乱性覚醒） ・主に小児、夜の前半（徐波睡眠期）に起こる。 ・覚醒させにくく、翌朝は健忘。夢との関連は乏しい。 ・多くは成長とともに自然軽快する。 2．レム睡眠行動障害（RBD） ・50歳以上の男性に多い。夜の後半に多いが、最初のレム睡眠期（入眠後約90分）から起こりうる。 ・容易に覚醒し、夢の内容を想起できる。夢の内容に一致した激しい行動（ベッドパートナーへの暴力、転落による外傷）。

RBDの診断と治療

・診断：PSGで筋緊張の消失を伴わないレム睡眠（REM sleep without atonia）を確認する。臨床症状（夢の行動化）の聴取も重要である。 ・背景：特発性RBDの多くが、長期経過でParkinson病、Lewy小体型認知症、多系統萎縮症などのシヌクレイノパチーを発症する。嗅覚低下、便秘、MIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下などを伴うことがある。抗うつ薬（SSRI・SNRI・三環系）で誘発・増悪することもある。 ・治療：寝室の危険物除去、ベッドを低くするなどの環境調整で外傷を防ぐ。薬物療法ではクロナゼパム（ベンゾジアゼピン系の抗てんかん薬）が代表的で、ほかにメラトニン（受容体作動薬）やドパミン作動薬（プラミペキソール）が用いられることがある。

Lewy小体型認知症（DLB）の中核的特徴（2017年改訂基準）

・認知機能の変動 ・繰り返し出現する具体的な幻視 ・RBD ・パーキンソニズム（動作緩慢、振戦、筋固縮） 支持的・指標的バイオマーカーとして、ドパミントランスポーターSPECT（DaTスキャン）での線条体取り込み低下、MIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下、PSGでの筋緊張低下を伴わないレム睡眠などがある。