片耳の詰まりは鼻の奥からのサイン―中耳炎・複視・頸部腫瘤が指し示す上咽頭癌

所見の整理

・50歳の男性。 ・2か月前から左耳閉感と左難聴があり、耳鏡検査で左鼓室に滲出液が貯留し、左伝音難聴を認める → 成人の一側性滲出性中耳炎である。 ・4日前から複視があり、左眼の外転が障害されている → 左外転神経（第Ⅵ脳神経）麻痺である。 ・両側頸部に2 cm大の硬い腫瘤が複数ある → 悪性腫瘍の頸部リンパ節転移を疑う所見である（炎症性のリンパ節腫脹は柔らかく圧痛を伴うことが多い）。

診断へのプロセス

成人、特に中高年で片側だけの滲出性中耳炎がみられた場合、耳管の咽頭側の開口部（耳管咽頭口）がある上咽頭（鼻咽腔）に腫瘍があり、耳管を圧迫・閉塞している可能性を必ず考える。耳管が塞がると中耳の換気ができなくなり、中耳腔が陰圧となって滲出液がたまり、伝音難聴と耳閉感が生じる。 上咽頭は頭蓋底に接しているため、上咽頭癌は頭蓋底の破裂孔などを経て頭蓋内（海綿静脈洞周囲）へ進展しやすく、脳神経麻痺を来す。なかでも外転神経は頭蓋底に沿って長い距離を走るため最も障害されやすく、上咽頭癌による脳神経症状として最も多いのが外転神経麻痺による複視である。さらに上咽頭癌はリンパ流が豊富で、早期から両側頸部リンパ節に転移しやすい。 以上の「一側性滲出性中耳炎＋外転神経麻痺＋両側頸部リンパ節腫脹」の組み合わせは上咽頭癌の典型像である。

設問の考え方

上咽頭癌を疑ったら、まず上咽頭を直接観察して腫瘍の有無と広がりを確認し、同時に生検して病理組織学的に確定診断をつける必要がある。これを可能にするのが鼻咽腔内視鏡検査（ファイバースコープ検査）である。確定後にCT・MRIで頭蓋底浸潤や頭蓋内進展、リンパ節転移の範囲を評価し、PET-CTなどで遠隔転移を検索して病期を決める。

上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）

・疫学：中国南部、台湾、東南アジアに多く、日本では比較的まれである。男性に多い。他の頭頸部癌に比べ、若年～中年にもみられる。 ・危険因子：Epstein-Barr（EB）ウイルスの感染が深く関与する。塩漬けの魚など食生活や遺伝的素因も関連する。EBウイルス関連抗体価（VCA-IgAなど）や血漿EBウイルスDNAが診断補助・経過観察に用いられる。 ・組織型：多くは扁平上皮癌で、特に角化を伴わない低分化型・未分化型が多い。 ・好発部位：Rosenmüller窩（咽頭陥凹）。 ・症状（腫瘍の進展方向で整理するとよい） 　①耳症状：耳管閉塞による一側性の滲出性中耳炎（耳閉感、伝音難聴） 　②鼻症状：鼻閉、鼻出血、血性鼻漏 　③頸部腫瘤：両側性の頸部リンパ節転移が多く、初発症状となることも多い。咽頭後リンパ節（Rouvièreリンパ節）にも転移しやすい。 　④脳神経症状：頭蓋底浸潤・頭蓋内進展により、外転神経（Ⅵ）麻痺による複視が最多で、三叉神経（Ⅴ）障害による顔面の感覚障害や痛み、動眼神経（Ⅲ）・滑車神経（Ⅳ）の障害もみられる。進行すると頸静脈孔周囲の舌咽・迷走・副神経（Ⅸ・Ⅹ・Ⅺ）や舌下神経（Ⅻ）も侵される。 ・診断：鼻咽腔内視鏡検査で観察し生検で確定する。CT・MRIで局所進展とリンパ節転移、PET-CTなどで遠隔転移を評価する。 ・治療：上咽頭は手術で到達しにくく、一方で腫瘍は放射線感受性が高いため、放射線療法が中心となる。進行例ではシスプラチンなどを用いた化学放射線療法を行う。

成人の一側性滲出性中耳炎

小児の滲出性中耳炎はアデノイド増殖症や上気道炎によるものが多いが、成人（特に中高年）で片側のみの場合は、上咽頭癌などの上咽頭腫瘍を必ず除外する。鼻咽腔の観察を省略してはならない。