三徴と副腎腫瘤の先にあるもの―褐色細胞腫で「次にやるべき検査」を見極める

所見の整理

・48歳男性。動悸・頭痛・発汗という3つの症状（褐色細胞腫の古典的三徴）を訴えている。 ・1年前から高血圧を指摘されており、現在も168/104 mmHgと収縮期・拡張期ともに高い。 ・身長168 cm、体重69 kgでBMIは約24と肥満はなく、Cushing症候群を思わせる体型の記載もない。 ・血清Kは4.5 mEq/Lと正常で、低K血症を伴う原発性アルドステロン症は考えにくい。 ・尿中アドレナリンは102 μg/日で、基準上限（23 μg/日）の4倍以上と著明に高い。 ・腹部CTで副腎に4×6 cmの比較的大きな腫瘤がある。

診断へのプロセス

交感神経症状（動悸・発汗）を伴う高血圧では、甲状腺機能亢進症と褐色細胞腫が鑑別の中心となる。甲状腺機能亢進症では心拍出量の増加で収縮期血圧は上がるが、末梢血管抵抗が下がるため拡張期血圧は正常〜低下し、脈圧が大きくなるのが典型的である。本症例は拡張期血圧も高く、カテコールアミン過剰による血管収縮を考えやすい。これに尿中アドレナリン高値と副腎腫瘤が加わり、副腎原発の褐色細胞腫と診断できる。アドレナリン優位の産生は、アドレナリン合成酵素（PNMT）をもつ副腎髄質由来の腫瘍であることとも合致する。

設問の考え方

診断がほぼついた段階で「次に有用な検査」を問うている。求められるのは、(1)腫瘍の性質（クロム親和性細胞腫瘍であること）を確かめ、副腎外病変・多発病変・転移を探す機能画像検査、(2)遺伝性疾患である多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）の合併病変を探す検査、の2つである。逆に、他の副腎疾患のための負荷試験や、高血圧クリーゼを誘発しうる侵襲的検査は不要・不適切である。

褐色細胞腫の概要

・副腎髄質や傍神経節のクロム親和性細胞から発生し、カテコールアミン（アドレナリン、ノルアドレナリン、ドパミン）を過剰に産生する腫瘍である。副腎外に発生するものはパラガングリオーマと呼ばれる。 ・症状：高血圧（持続型・発作型）、頭痛、動悸、発汗、顔面蒼白、体重減少、高血糖（耐糖能異常）、便秘など。代謝亢進症状として5H（Hypertension、Headache、Hyperhidrosis、Hypermetabolism、Hyperglycemia）と整理されることもある。 ・かつては「10%病」（両側性・副腎外・悪性・家族性がそれぞれ約10%）と呼ばれたが、現在では遺伝子変異を有する例が3割以上あり、すべての褐色細胞腫・パラガングリオーマは転移を起こしうる腫瘍として扱われる。

診断の流れ

・機能診断：血中・尿中カテコールアミン、尿中メタネフリン・ノルメタネフリン（カテコールアミン代謝産物で、分泌が間欠的でも高値を捉えやすい）、血漿遊離メタネフリン分画。尿中VMA（バニリルマンデル酸）も上昇する。 ・負荷試験：クロニジン抑制試験（褐色細胞腫では抑制されない）。グルカゴン負荷などの誘発試験はクリーゼの危険があり現在は推奨されない。 ・局在診断：CT、MRI（T2強調像で高信号）、MIBGシンチグラフィ。近年はソマトスタチン受容体シンチグラフィやPETも補助的に用いられる。 ・造影剤：かつてはヨード造影剤の投与全般が褐色細胞腫で原則禁忌とされたが、現在は非イオン性造影剤によるクリーゼの危険は低いとされ、必要に応じてα遮断薬などを準備した上で慎重に使用される。一方、腫瘍に直接カテーテル操作が及ぶ血管造影は避けるべきである。

治療

・根治は腫瘍の外科的摘出である。術前にα1遮断薬（ドキサゾシンなど）で血圧を管理し、循環血漿量を補正しておく。β遮断薬を単独で先行投与すると、α作用が優位となって血管収縮が増強し、血圧が急上昇する危険があるため、必ずα遮断を先行させる。

多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）

・常染色体顕性（優性）遺伝で、原因はRET遺伝子（第10染色体長腕）の生殖細胞系列変異である。 ・MEN2A：甲状腺髄様癌（ほぼ全例）、褐色細胞腫（約半数、両側性が多い）、原発性副甲状腺機能亢進症（2〜3割）。 ・MEN2B：甲状腺髄様癌、褐色細胞腫に加え、口唇・舌の粘膜神経腫、Marfan様体型、腸管神経節腫症を伴う。副甲状腺機能亢進症はまれである。 ・参考：MEN1は副甲状腺機能亢進症、膵・消化管神経内分泌腫瘍、下垂体腺腫の組み合わせで、原因遺伝子はMEN1である。