鼻から流れる薄い血―頭部外傷のCTで「あるもの」と「ないもの」を見極める

所見の整理

・72歳男性、オートバイと乗用車の衝突という高エネルギー外傷である。 ・意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅱ-20で、大きな声や体を揺さぶると開眼する程度の意識障害がある。 ・脈拍64/分、血圧136/80 mmHgで、現時点では頭蓋内圧亢進に伴うCushing現象（高血圧＋徐脈）ははっきりしない。 ・左前額部に皮下血腫があり、打撲を受けた側（外力の加わった部位）は左前頭部と推定できる。 ・両鼻孔から淡血性の液体が流出している。鼻出血だけでは説明しにくい「薄い血性の水様液」は、血液に髄液が混じった髄液鼻漏を疑わせる所見である。

画像所見

・CT（A）：Sylvius裂（シルビウス裂）や中脳周囲の脳槽に高吸収域があり、外傷性くも膜下出血を示す。頭蓋内に黒く抜ける空気像（気脳症）もみられる。 ・CT（B）：頭蓋内に空気の低吸収域がみられ、気脳症を示す。 ・CT（C）：打撲側（左）の頭蓋骨内面に接して凸レンズ型の高吸収域があり、急性硬膜外血腫である。血腫による圧排で正中構造が反対側（右）へ偏位している。 ・いずれのスライスでも側脳室・第三脳室の拡大はなく、脳室の大きさは正常範囲、むしろ圧排を受けている。

診断へのプロセス

前額部の打撲＋髄液鼻漏＋気脳症という組み合わせから、前頭蓋底骨折（篩板や前頭洞後壁の骨折）が存在し、硬膜が破れて副鼻腔・鼻腔と頭蓋内が交通していると考える。交通路を通って髄液が鼻へ漏れ出し、逆に空気が頭蓋内へ入り込む。これに加えて、打撲側の急性硬膜外血腫と外傷性くも膜下出血を合併している。

設問の考え方

本問は「みられないもの」を選ぶ否定型である。病歴とCTから確認できる病態（髄液漏・気脳症・硬膜外血腫・くも膜下出血）を一つずつ消去し、画像上の根拠がない水頭症を選ぶ。

頭蓋底骨折の部位と症候

・前頭蓋底骨折：髄液鼻漏、気脳症、眼窩周囲の皮下出血（ブラックアイ、パンダの目徴候）、嗅覚障害（嗅神経損傷）。 ・中頭蓋底骨折（側頭骨錐体部骨折）：髄液耳漏、耳介後部の皮下出血（Battle徴候）、顔面神経麻痺、難聴。 ・頭蓋底骨折は単純X線やCTでも骨折線が描出しにくいことがあり、髄液漏や気脳症、皮下出血の分布などの間接所見が診断の手がかりとなる。 ・髄液漏の多くは安静（頭部挙上）で自然に止まるが、持続する場合や髄膜炎を繰り返す場合は硬膜修復術を考慮する。鼻をかむ、いきむなどの動作は避けるよう指導する。

急性硬膜外血腫と急性硬膜下血腫の比較

・硬膜外血腫：頭蓋骨と硬膜の間。凸レンズ型。縫合線を越えにくい。多くは骨折を伴い、中硬膜動脈などからの出血。直撃側に生じる。受傷直後は意識清明で、その後悪化する「意識清明期」がみられることがある。脳実質の損傷は比較的軽いことが多く、早期手術で予後は良好。 ・硬膜下血腫：硬膜とくも膜の間。三日月型。縫合線を越えて広がる。架橋静脈や脳挫傷からの出血。反衝側（外力と反対側）にも生じる。脳挫傷を伴うことが多く予後は不良になりやすい。

外傷後の水頭症

・急性期：脳室内出血や後頭蓋窩の血腫で中脳水道・第四脳室が閉塞されて起こる閉塞性水頭症。 ・慢性期：外傷性くも膜下出血後に髄液の吸収障害が生じ、数週〜数か月後に交通性水頭症をきたすことがある。歩行障害、認知機能低下、尿失禁などで気付かれる。