CT室から戻ったらショック―Stanford A型解離で迷わず選ぶべき一手

所見の整理

・58歳女性、突然発症の強い胸背部痛。胸痛と背部痛が同時に起こる激痛は大動脈解離を真っ先に疑う訴えである。 ・8年来の高血圧で、服薬アドヒアンス不良。コントロール不良の高血圧は大動脈解離の最大の危険因子である。 ・顔面苦悶・冷汗：強い疼痛と交感神経の緊張を反映している。 ・上肢血圧の左右差：右170/110mmHg、左150/70mmHg。解離が大動脈弓部の分枝（左鎖骨下動脈など）の起始部に及び、一側の上肢への血流が低下していることを示唆する。上肢血圧の明らかな左右差は大動脈解離を疑う重要な身体所見である。 ・心音・呼吸音は来院時点で異常なし（大動脈弁逆流による拡張期雑音や、胸水・気胸を示す所見はない）。 ・胸部造影CT：上行大動脈と下行大動脈の両方で、内膜フラップ（剥がれた内膜が作る隔壁）によって内腔が真腔と偽腔に分かれている。上行大動脈に解離が及んでいるので、Stanford A型急性大動脈解離と診断できる。

急変の解釈

CT検査から戻った後に、意識レベル低下と著明な血圧低下（70/52mmHg）をきたした。Stanford A型解離でこのような急激な循環破綻が起こる機序として最も考えやすいのは、上行大動脈の偽腔が心膜腔内へ破裂して生じる心タンポナーデである。そのほか、解離が冠動脈起始部に及ぶことによる心筋虚血、急性大動脈弁閉鎖不全、胸腔内への破裂なども原因となり得るが、いずれも上行大動脈の病変に由来し、根本的な解決は手術による上行大動脈の修復以外にない。

設問への考え方

Stanford A型急性大動脈解離は、発症後早期の死亡率がきわめて高く（無治療では1時間ごとに約1〜2％ずつ死亡率が上昇するとされる）、原則として緊急手術の適応である。本例はそのうえ心タンポナーデなどによるショックに陥っており、一刻も早く手術室へ運び、人工血管置換術で上行大動脈を修復し心タンポナーデを解除することが唯一の救命手段である。検査で時間を費やしたり、内科的治療だけで経過をみたりする余地はない。

大動脈解離の分類

・Stanford分類（治療方針に直結する）：A型＝上行大動脈に解離がある（入口部〈エントリー〉の位置は問わない）。B型＝上行大動脈に解離がない。 ・DeBakey分類（エントリーの位置と解離範囲）：Ⅰ型＝上行大動脈にエントリーがあり弓部から下行以遠まで及ぶ。Ⅱ型＝上行大動脈に限局。Ⅲ型＝下行大動脈にエントリーがある（Ⅲa：胸部下行に限局、Ⅲb：腹部まで及ぶ）。DeBakeyⅠ型・Ⅱ型はStanford A型に相当する。 ・偽腔の状態による分類：偽腔開存型、ULP（ulcer-like projection）型、偽腔閉塞型。

症状・所見

・突然発症の激しい胸背部痛が典型で、解離の進展とともに痛みが移動することがある。 ・上肢血圧の左右差、脈拍欠損、大動脈弁閉鎖不全による拡張期雑音。 ・分枝血管の灌流障害（malperfusion）：脳虚血（意識障害・片麻痺）、冠動脈閉塞（多くは右冠動脈で下壁の心筋梗塞）、腸管虚血、腎虚血、下肢虚血、脊髄虚血（対麻痺）。 ・破裂：心膜腔への破裂による心タンポナーデ（Beckの3徴：血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）、胸腔への破裂による血胸。 ・胸部エックス線写真での上縦隔拡大。確定診断は造影CTで内膜フラップと偽腔を確認する。

治療方針

・A型：原則として緊急手術（人工血管置換術）。偽腔閉塞型で合併症がない場合などは、例外的に厳重な内科的管理を選ぶこともある。 ・B型：合併症がなければ内科的治療（β遮断薬などによる降圧・心拍数管理、疼痛管理、安静）。破裂、切迫破裂、臓器灌流障害、治療抵抗性の疼痛・高血圧などの合併症があれば、胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR）または手術を行う。 ・急性期の降圧目標は収縮期血圧100〜120mmHg程度とされる。 ・心タンポナーデを伴うA型解離では、心嚢穿刺で一時的に血行動態を改善しようとすると、血圧上昇により出血が増えて悪化する恐れがあるため、原則として手術室での解除・修復を優先する。やむを得ず心嚢ドレナージを行う場合は、少量ずつ排液し血圧を上げすぎないよう配慮する。

IABPの主な禁忌

・大動脈解離、胸部・腹部大動脈瘤、中等度以上の大動脈弁閉鎖不全、高度の末梢動脈疾患（挿入経路の閉塞）など。