朝、最初の一歩で胸が苦しい―「聴診は正常なのに低酸素」が指し示す肺血栓塞栓症

所見の整理

・背景：56歳男性、大腿骨腫瘍で入院中。悪性腫瘍（担癌状態）と下肢の病変・安静臥床はいずれも深部静脈血栓症（DVT）の危険因子である。 ・発症様式：早朝の離床時（安静臥床から初めて立ち上がり歩き出した時）に、突然の胸痛と呼吸困難が出現した。臥床中に下肢静脈にできた血栓が、体動・筋収縮をきっかけに遊離して肺へ流れる典型的な状況である。 ・バイタルサイン：頻呼吸（28/分）、頻脈（120/分）、血圧90/64mmHgと低めで、循環が不安定になりかけている。 ・身体所見：呼吸音に異常がない。これほどの呼吸困難があるのに肺の聴診所見が乏しいことは、気道や肺胞ではなく肺血管に問題があることを示唆する。 ・動脈血ガス：PaO2 55Torrと低酸素血症、PaCO2 32Torrと低二酸化炭素血症、pH 7.48で呼吸性アルカローシス。肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）を概算すると、PAO2 ≒ 150−32/0.8 = 110Torr、A-aDO2 ≒ 110−55 = 55Torrと著明に開大しており（基準はおおむね10〜20Torr以下）、換気血流比の不均等などガス交換障害の存在を示す。低酸素と頻呼吸による過換気でCO2が低下している。 ・血液所見：軽度の白血球増加があるが、発熱はほぼなく感染症を強く示唆するものではない。 ・画像：胸部エックス線写真（A）では肺野に明らかな浸潤影・腫瘤影はなく、縦隔の著明な拡大もない。胸部造影CT（B）では肺動脈内に造影剤で染まらない低吸収域（造影欠損）を認め、肺動脈内の血栓と判断できる。大動脈は均一に造影され、内膜フラップ（解離を示す隔壁）はみられない。

診断へのプロセス

「突然の胸痛・呼吸困難」「頻呼吸・頻脈」「呼吸音正常なのに高度の低酸素血症」「PaCO2低下」「胸部エックス線で目立つ異常がない」という組み合わせは、急性肺血栓塞栓症を強く疑わせる古典的パターンである。さらに、担癌状態・長期臥床という危険因子と、離床直後という発症タイミングがそろっている。造影CTで肺動脈内の血栓が直接描出されていることから、急性肺血栓塞栓症と診断できる。

設問への考え方

急性発症の胸痛・呼吸困難の鑑別としては、急性冠症候群、大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸などが重要である。本例ではエックス線で気胸がなく、CTで大動脈に異常がなく、肺動脈に血栓を認めるので、肺血栓塞栓症が最も考えられる。一方、肺結核・リンパ節転移・サルコイドーシスは慢性に経過する疾患であり、突然の発症様式にも画像所見にも合わない。

急性肺血栓塞栓症の概要

・定義：静脈系（大部分は下肢・骨盤の深部静脈）で生じた血栓が遊離し、肺動脈を閉塞する病態。深部静脈血栓症と合わせて静脈血栓塞栓症（VTE）と総称される。 ・危険因子（Virchowの3徴に沿って整理）：①血流停滞（長期臥床、長時間の座位＝いわゆるエコノミークラス症候群、下肢麻痺、ギプス固定、肥満、妊娠）、②血管内皮障害（手術、外傷、骨折、カテーテル留置）、③凝固能亢進（悪性腫瘍、エストロゲン製剤・経口避妊薬、妊娠・産褥、抗リン脂質抗体症候群、先天性凝固阻止因子欠乏症〈アンチトロンビン、プロテインC、プロテインS欠乏〉、ネフローゼ症候群など）。 ・発症の契機：術後・臥床後の初回歩行、排便、体位変換など、下肢の筋肉が動いて静脈血流が急に増えるときに多い。

症状・所見

・突然の呼吸困難（最多）、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神、血痰。重症例ではショック。 ・動脈血ガス：低酸素血症、低二酸化炭素血症（呼吸性アルカローシス）、A-aDO2開大。 ・心電図：洞性頻脈が最も多い。右心負荷所見としてSⅠQⅢTⅢパターン、右脚ブロック、V1〜V3の陰性T波など。 ・胸部エックス線写真：正常のことも多い。肺動脈中枢部の拡張（knuckle sign）、末梢肺血管影の減少（Westermark sign）、肺梗塞を反映した胸膜側の楔状影（Hampton's hump）などがみられることがある。 ・心エコー：右心室の拡大、心室中隔の扁平化（左室がD字型に圧排される）、肺高血圧の所見。 ・血液検査：Dダイマー高値。感度は高いが特異度は低いため、臨床的に疑いが低い例での除外診断に有用である。

診断

・造影CT（CT肺動脈造影）が現在の第一選択で、肺動脈内の造影欠損として血栓を描出できる。同時に下肢・骨盤静脈の深部静脈血栓も評価できる。 ・造影剤が使えない場合などは肺換気・血流シンチグラフィ（換気が保たれているのに血流が欠損する「換気血流ミスマッチ」）が用いられる。肺動脈造影はかつての標準的検査であるが、侵襲的なため現在は限られた場面で用いられる。

治療

・疑いが強ければ確定診断を待たずに未分画ヘパリン等による抗凝固療法を開始する。 ・ショックや低血圧を伴う重症例では血栓溶解療法（t-PA）を考慮し、禁忌例や無効例ではカテーテル治療・外科的血栓摘除術、必要に応じて経皮的心肺補助（PCPS）を用いる。 ・維持療法はワルファリンまたは直接経口抗凝固薬（DOAC）。抗凝固療法が行えない例などでは下大静脈フィルターを検討する。 ・予防：弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、早期離床・下肢運動、高リスク例では抗凝固薬の予防投与。