かぜの後の激しい回転性めまい―眼振の「向き」で読み解く前庭神経炎

所見の整理

・43歳の男性。6日前から微熱と咽頭痛があり、上気道炎（かぜ）の症状が先行していた。 ・今朝起きたときから、天井が回るような回転性めまいが始まった。安静にしていても強く、悪心を伴い、動けなくなった。 ・意識は清明である。難聴はない。眼振はあるが、眼球運動には異常がない。頭部単純CTにも異常はない。

診断の考え方

めまいの診療では、まず命に関わる中枢性めまい（小脳・脳幹の梗塞や出血など）を除外し、次に末梢性（内耳・前庭神経）の疾患を鑑別する。 ・中枢性めまい：本例は意識清明で、眼球運動障害もなく、CTも正常であり、中枢性を積極的に疑う所見は乏しい。ただしCTは後頭蓋窩の早期梗塞を見落としやすい。構音障害、四肢・体幹の運動失調、複視などの神経症状がないことや、眼振の性状（注視方向で向きが変わらないか、垂直性・純回旋性ではないか）もあわせて確認する必要がある。 ・Ménière病：回転性めまいに加えて、難聴・耳鳴・耳閉感を繰り返すのが特徴である。難聴がない本例では否定的である。 ・突発性難聴（めまいを伴うもの）：難聴がないので否定的である。 ・良性発作性頭位めまい症（BPPV）：頭を特定の位置に動かしたときに、数十秒以内の短いめまいが起こる。本例のように、安静にしていても強いめまいが持続することはない。 ・前庭神経炎：上気道感染などが先行したあとに、難聴を伴わない激しい回転性めまいが突然起こり、数日間持続する。本例に最もよく合う。

設問への考え方：前庭神経炎の眼振

前庭神経炎では、片側の前庭機能が急に低下する。すると左右の前庭からの入力のバランスが崩れ、健側（障害されていない側）が相対的に強く働く。その結果、緩徐相が患側へ、急速相が健側へ向かう水平性（実際には水平回旋混合性）の眼振が出る。この眼振は、どちらを見ても急速相の向きが変わらない（方向固定性）。また、急速相の方向を見たときに最も強くなる（Alexanderの法則）。 図の見方は、上段が上方視、下段が下方視、中央が正面視、両脇の欄が左右の側方視で、矢印は急速相の向きを示す。本問の図では、左端の欄が右方視、矢印「←」が右向きの眼振にあたる。正面視と上下左右のすべての注視位置で一方向（右向き）の水平性眼振を示すbが、前庭神経炎（左側の障害）に合致する。

前庭神経炎

・病態：前庭神経の急性の炎症で、片側の前庭機能が低下する。ウイルス感染（単純ヘルペスウイルスの再活性化など）が関与すると考えられ、上気道炎が先行することが多い。 ・症状：突然始まる激しい回転性めまいが数日持続し、悪心・嘔吐を伴う。蝸牛症状（難聴・耳鳴）はない。めまい発作は通常、繰り返さない。 ・検査： 　眼振：健側向きの方向固定性・水平回旋混合性眼振。 　head impulse test（頭部を急速に回旋させる検査）：患側へ回したときに、遅れて視線を戻す眼球運動（キャッチアップサッカード）が出る。 　温度眼振検査（カロリックテスト）：患側で反応が低下する（半規管麻痺〈CP〉）。 　聴力検査：正常である。 ・治療：急性期には安静、制吐薬、抗めまい薬を使い、副腎皮質ステロイドを投与することもある。中枢の代償（脳が左右差に適応すること）を促すため、早めに前庭リハビリテーションを始める。ふらつきが数週から数か月残ることがある。

末梢性めまいと中枢性めまいの眼振の違い

・末梢性：水平性または水平回旋混合性で、どこを見ても向きが変わらない（方向固定性）。固視で抑えられる。Alexanderの法則に従う。 ・中枢性：注視方向性眼振、純粋な垂直性眼振（上眼瞼向き・下眼瞼向き）、純回旋性眼振がある。固視で抑えられにくい。 ・急性の持続性めまいでは、HINTS（head impulse test、眼振の方向、斜偏倚〈skew deviation〉）の3項目が中枢性の検出に役立つ。head impulse testが正常で、方向交代性眼振や斜偏倚がある場合には、脳幹・小脳の梗塞を疑う。

めまいを起こす主な末梢性疾患

・BPPV：頭位を変えたときに短時間（1分以内）のめまいが起こる。難聴はない。最も頻度が高い。 ・Ménière病：回転性めまいが反復し、変動する低音障害型の難聴、耳鳴、耳閉感を伴う。内リンパ水腫が原因である。 ・前庭神経炎：先行感染のあとに、持続する激しいめまいが1回起こる。難聴はない。 ・めまいを伴う突発性難聴：急に高度の難聴が起こり、めまいを伴う。

Alexanderの法則

末梢性の眼振は、急速相の方向を見たときに最も強くなる。急速相の方向を見たときにだけ出る眼振がⅠ度、正面視でも出るものがⅡ度、反対側を見ても出るものがⅢ度である。前庭神経炎の急性期には、Ⅲ度の眼振がみられることが多い。