「消しゴムの硬さ」でも安心しない―前立腺肥大症の初診で必ずやるべき2つのこと

所見の整理

・67歳男性。1年前からの夜間頻尿と尿意切迫感（蓄尿症状）。 ・直腸診：前立腺は腫大し、表面平滑、弾性硬（消しゴム程度の硬さ）、圧痛なし。 ・尿所見：蛋白・糖陰性。沈渣で赤血球2～4/1視野、白血球1/数視野と、有意な血尿・膿尿はない。

診断に至る考え方

高齢男性の下部尿路症状（lower urinary tract symptoms：LUTS）では、まず前立腺疾患を念頭に置き、直腸診を行う。 ・前立腺肥大症：びまん性に腫大し、表面平滑・弾性硬で、中心溝（左右葉の間のくぼみ）が浅くなる。 ・前立腺癌：石のように硬い（石様硬）結節を触れ、表面不整となる。 ・急性前立腺炎：発熱を伴い、前立腺に強い圧痛・熱感がある。 本例は平滑・弾性硬・圧痛なしで、前立腺肥大症に典型的である。膿尿がなく発熱の記載もないため、前立腺炎や尿路感染症は否定的である。前立腺肥大症では、排尿困難などの排出症状だけでなく、本例のような夜間頻尿・尿意切迫感などの蓄尿症状（膀胱出口部閉塞に伴う二次的な過活動膀胱）も高頻度にみられる。

設問への考え方

前立腺肥大症が疑われる初診時には、①症状の程度を客観的に評価すること、②同じ年代に多く、症状や直腸診だけでは否定できない前立腺癌を除外すること、が重要である。前者には国際前立腺症状スコア（IPSS）などの質問票、後者には血清PSA（前立腺特異抗原）測定を用いる。いずれも非侵襲的で、診療ガイドラインでも初期評価で行うべき基本的な検査として位置づけられている。

前立腺肥大症の概要

・加齢と男性ホルモン（ジヒドロテストステロン）の影響で、前立腺の移行域（尿道周囲）が腺腫様に増生する良性疾患である。 ・一方、前立腺癌は主に辺縁域（直腸側）から発生するため、直腸診で触れやすい。

症状（下部尿路症状）

・排出症状：尿勢低下、尿線途絶、排尿遅延、腹圧排尿 ・蓄尿症状：昼間頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁 ・排尿後症状：残尿感、排尿後尿滴下 進行すると、多量の残尿、尿閉、溢流性尿失禁、水腎症・腎機能障害、膀胱結石などをきたす。

初期評価で行う主な検査

・問診：病歴、IPSS・QOLスコア、排尿日誌 ・身体所見：直腸診 ・尿検査（血尿・膿尿の確認） ・血清PSA測定 ・超音波検査（前立腺体積、残尿量） ・尿流測定（最大尿流量の低下を確認） 症例に応じて、腎機能検査、尿細胞診、内圧尿流検査などを追加する。

直腸診の比較

・前立腺肥大症：腫大、表面平滑、弾性硬、中心溝の消失 ・前立腺癌：石様硬、表面不整な結節 ・急性前立腺炎：腫大、熱感、著明な圧痛（前立腺マッサージは菌血症を招くため禁忌）

治療

・薬物療法：α1遮断薬（タムスロシン、シロドシン、ナフトピジル）、PDE5阻害薬（タダラフィル）、5α還元酵素阻害薬（デュタステリド：前立腺を縮小させるが、PSA値を約半分に低下させるため評価時に注意）。蓄尿症状が残る場合は抗コリン薬やβ3作動薬を追加することがある。 ・手術療法：経尿道的前立腺切除術（TURP）、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）など。尿閉の反復、腎機能障害、膀胱結石、薬物療法抵抗例などが適応となる。