「我慢できない尿意」の正体―尿量・排尿量・残尿で読み解く過活動膀胱

所見の整理

・65歳女性。主訴は尿意切迫感、切迫性尿失禁、夜間頻尿。 ・尿検査：蛋白（－）、糖（－）。沈渣で赤血球0～2/1視野、白血球1～3/1視野と、いずれも正常範囲である（おおむね赤血球・白血球とも5個/1視野未満が正常）。 ・1日尿量1,000～1,300mL：正常範囲であり、多尿はない。 ・1回排尿量80～200mL：正常（おおむね200～400mL）より少ない。 ・残尿量10～20mL：ごく少なく、排出障害はない（残尿50mL以上で有意とされることが多い）。 ・昼間排尿回数8～10回、夜間排尿回数2～3回：昼間頻尿（8回以上）と夜間頻尿（夜間に1回以上排尿のために起きる）がある。

診断に至る考え方

頻尿の鑑別では、まず「尿量が多いのか（多尿）」「1回に溜められる量が少ないのか（蓄尿障害）」を区別する。本例は1日尿量が正常で1回排尿量が少ないため、膀胱に尿を溜める機能の障害が原因である。 蓄尿障害をきたす疾患のうち、膀胱炎などの尿路感染症は膿尿（白血球増加）がないため否定的、膀胱癌・膀胱結石は血尿がないため可能性は低い。糖尿は陰性で、糖尿病による浸透圧利尿も考えにくい。残尿が少ないので、残尿によって実質的な膀胱容量が減る神経因性膀胱（低活動膀胱）や下部尿路閉塞も否定的である。 このように他疾患が除外され、尿意切迫感を必須とし、頻尿・夜間頻尿・切迫性尿失禁を伴う症状症候群であることから、過活動膀胱（overactive bladder：OAB）と診断できる。

設問への考え方

過活動膀胱では、膀胱排尿筋が蓄尿期に不随意に収縮しやすくなっている。排尿筋の収縮は副交感神経（骨盤神経）からのアセチルコリンがムスカリン受容体（主にM3）を刺激することで起こるため、抗コリン薬（抗ムスカリン薬）で収縮を抑えるのが薬物療法の基本となる。行動療法（膀胱訓練、骨盤底筋訓練、生活指導）と組み合わせて行う。

過活動膀胱（OAB）の定義

尿意切迫感（急に起こる、我慢することが難しい強い尿意）を必須症状とし、通常は頻尿や夜間頻尿を伴い、切迫性尿失禁は伴う場合も伴わない場合もある症状症候群である。診断には、尿路感染症、膀胱癌、膀胱結石、前立腺肥大症などの下部尿路閉塞、多量の残尿などの除外が必要である。簡便な評価法として過活動膀胱症状スコア（OABSS）がある。

原因

・神経因性：脳血管障害、パーキンソン病、脊髄障害など上位中枢の障害で排尿反射の抑制が外れるもの。 ・非神経因性：加齢、前立腺肥大症などの下部尿路閉塞、骨盤底筋の脆弱化、原因不明（特発性）など。

排尿の神経支配

・副交感神経（骨盤神経、S2～S4）：アセチルコリン→M3受容体→排尿筋収縮（排尿）。 ・交感神経（下腹神経、T11～L2）：ノルアドレナリン→β3受容体→排尿筋弛緩（蓄尿）、α1受容体→膀胱頸部・尿道平滑筋収縮（蓄尿）。 ・体性神経（陰部神経、S2～S4）：外尿道括約筋収縮（蓄尿）。 この仕組みから、OABには抗コリン薬やβ3作動薬（蓄尿方向に働く）、前立腺肥大症による排出障害にはα1遮断薬（排出方向に働く）が用いられる。

頻尿の評価

・排尿日誌（排尿時刻と1回排尿量の記録）で、1日尿量・1回排尿量・昼夜の尿量比を確認する。 ・多尿：1日尿量が体重×40mL以上（成人で3,000mL程度以上）が目安。 ・夜間多尿：高齢者では夜間尿量が1日尿量の33%を超えるもの。 ・残尿：腹部超音波で測定できる。

OABの治療

1. 行動療法：生活指導（適切な飲水量、カフェイン・アルコールの制限、肥満の改善）、膀胱訓練（尿意を少しずつ我慢して排尿間隔を延ばす）、骨盤底筋訓練。 2. 薬物療法：抗コリン薬、β3作動薬（ミラベグロン、ビベグロン）。男性で前立腺肥大症を合併する場合は、まずα1遮断薬などで排出障害を治療する。 3. 難治例：膀胱壁内へのA型ボツリヌス毒素注入、仙骨神経刺激療法など。