閉経後ののぼせと不眠―漢方でも治らないとき、何を補うべきか

所見の整理

・53歳女性、52歳で閉経（日本人女性の平均閉経年齢は約50歳で、ほぼその範囲内）。 ・閉経後から、のぼせ（ホットフラッシュ）と著明な発汗が出現している。これらは血管運動神経症状と呼ばれ、更年期に最も特徴的な症状である。 ・最近1か月で、イライラ・不眠・全身倦怠感・意欲の低下（仕事をするのも嫌になる）といった精神・神経症状が加わっている。 ・既往歴に特記事項はなく、漢方薬や向精神薬による治療では改善していない。

診断に至る考え方

閉経を契機に血管運動神経症状と精神症状が組み合わさって出現しており、更年期障害と考えるのが自然である。更年期障害は、卵巣機能の低下によるエストロゲン（卵胞ホルモン）の急激な減少を主因とし、そこに心理的・社会的要因が加わって生じる。ただし、発汗・不眠・イライラは甲状腺機能亢進症やうつ病・不安障害でもみられるため、実臨床ではこれらを除外することが必要である。本問ではそれらを示唆する所見（甲状腺腫、頻脈、体重減少、抑うつの長期経過など）は示されておらず、更年期障害として扱ってよい。

設問への考え方

更年期障害の治療は、生活習慣の改善やカウンセリングを基本とし、薬物療法として漢方薬、向精神薬（抗不安薬・抗うつ薬など）、ホルモン補充療法（hormone replacement therapy：HRT）がある。本例は漢方薬や向精神薬が無効であり、原因であるエストロゲン欠乏を直接補うHRTの適応となる。子宮を有する女性にエストロゲンを単独で投与すると子宮内膜増殖症・子宮内膜癌のリスクが上がるため、黄体ホルモン（プロゲステロン、実際には合成黄体ホルモン製剤であるプロゲスチン）を併用するのが原則である。本例では子宮摘出の既往はなく、エストロゲンと黄体ホルモンの併用が適切となる。

更年期と更年期障害

・更年期：閉経の前後5年間、計約10年間を指す。閉経は月経が12か月以上ない状態を確認して、1年前にさかのぼって判定する。日本人の平均閉経年齢は約50歳である。 ・更年期症状のうち、器質的疾患では説明できず、日常生活に支障をきたすものを更年期障害という。

症状

・血管運動神経症状：のぼせ（ホットフラッシュ）、ほてり、発汗、動悸、手足の冷え ・精神神経症状：イライラ、不安、抑うつ、意欲低下、不眠、易疲労感 ・その他：肩こり、頭痛、めまい、関節痛など

検査所見

・血中エストラジオール（E2）低値、FSH・LH高値（とくにFSHの上昇が目立つ）。 ・甲状腺機能異常（特に亢進症）、うつ病・不安障害、その他の器質的疾患の除外が重要である。簡略更年期指数（SMI）などの質問票で症状の程度を評価する。

治療

1. 生活習慣の改善、カウンセリング 2. 漢方薬：当帰芍薬散、加味逍遙散、桂枝茯苓丸（いわゆる婦人科三大漢方）など 3. 向精神薬：抗不安薬、SSRI・SNRIなどの抗うつ薬、睡眠薬 4. ホルモン補充療法（HRT） ・子宮あり：エストロゲン＋黄体ホルモン（持続併用法または周期的併用法） ・子宮なし：エストロゲン単独

HRTの主な禁忌

乳癌・子宮内膜癌（エストロゲン依存性腫瘍）の既往や疑い、原因不明の不正性器出血、活動性または既往の静脈血栓塞栓症、重症の肝障害、冠動脈疾患や脳卒中の既往、妊娠の可能性など。

HRTの主な副作用・リスク

不正性器出血、乳房痛・乳房緊満感、静脈血栓塞栓症、長期の併用療法での乳癌リスクのわずかな上昇など。一方、骨量減少の予防（骨粗鬆症予防）や泌尿生殖器症状（腟乾燥感など）の改善といった利点もある。