熱が引いた後にやってくる麻痺―Guillain-Barré症候群は「免疫を整える」2つの治療で迎え撃つ

所見の整理

・32歳男性。10日前に3日間の微熱があり、自然に回復した（先行感染を示唆する）。 ・その約1週後から下肢の脱力が出現し、翌日には立ち上がれなくなり、同日午後には上肢に、さらに翌朝には四肢全体に筋力低下が進んだ。数日の単位で下肢から上肢へと上行性に急速に進行している。 ・両側の顔面筋力低下（両側性顔面神経麻痺）、四肢の筋力低下、腱反射消失を認める。感覚障害はない。意識は清明である。 ・血液・尿に異常はない。 ・脳脊髄液（髄液）：初圧・細胞数は正常で、蛋白のみ80mg/dLと上昇している。細胞数が増えないのに蛋白が上がるこの所見を蛋白細胞解離という。

診断に至る考え方

腱反射消失を伴う弛緩性の筋力低下は、末梢神経など下位運動ニューロン系の障害を示す。急速に進行する四肢脱力の鑑別としては以下が挙がる。 ・脊髄障害（横断性脊髄炎、脊髄圧迫など）：通常は障害レベル以下の感覚障害や膀胱直腸障害を伴い、慢性期には腱反射が亢進する（急性期の脊髄ショックでは消失しうる）。脳神経である顔面神経の障害は説明できない。 ・重症筋無力症：眼瞼下垂・複視や球症状、近位筋優位の易疲労性が主体で、腱反射は通常保たれる。 ・周期性四肢麻痺：低カリウム血症などの電解質異常を伴うことが多いが、血液所見は正常である。 ・ボツリヌス中毒：瞳孔異常や外眼筋麻痺など脳神経症状から始まり下行性に進むことが多い。 本例は、先行感染の1～3週後に発症し、4週以内に進行する左右対称の上行性弛緩性麻痺、腱反射消失、脳神経（顔面神経）障害、髄液の蛋白細胞解離（発症1週以降で目立ってくる）をそろえており、Guillain-Barré症候群（GBS）に典型的である。感覚障害がない点からは、運動神経が主に障害される病型も考えられる。

設問への考え方

GBSは、先行感染の病原体に対する免疫応答が末梢神経の構成成分（ガングリオシドなど）に誤って向かう自己免疫疾患である（分子相同性）。治療の中心は、この異常な免疫反応を抑える免疫療法であり、有効性が確立しているのは血漿浄化療法（単純血漿交換など）と経静脈的免疫グロブリン大量療法（IVIg）の2つである。両者の効果はほぼ同等とされ、歩行できないなど中等症以上の例で、発症後なるべく早期（おおむね2週以内）に開始する。本例は独りで立ち上がれない状態であり、いずれかの適応となる。

Guillain-Barré症候群（GBS）の概要

・急性に発症する自己免疫性の多発根ニューロパチーで、先行感染（約2/3の症例）の1～3週後に発症する。 ・主な先行感染：Campylobacter jejuni（下痢）、サイトメガロウイルス、EBウイルス、Mycoplasma pneumoniaeなど。 ・症状は4週以内に極期に達し、その後は自然に回復に向かう単相性の経過をとる。多くは良好に回復するが、一部に後遺症が残り、死亡例もある。

主な症候

・左右対称性の弛緩性筋力低下（下肢から上行することが多い） ・腱反射の低下～消失 ・脳神経障害（両側顔面神経麻痺、球麻痺、外眼筋麻痺など） ・感覚障害は軽いか、ないことが多い ・自律神経障害（頻脈・不整脈、血圧の変動、発汗異常など） ・重症例では呼吸筋麻痺をきたし、人工呼吸管理が必要となる

検査

・髄液：蛋白細胞解離（発症1週目以降に目立つ）。 ・神経伝導検査：脱髄型では伝導速度低下・伝導ブロック・遠位潜時延長、軸索型では複合筋活動電位の振幅低下。 ・抗ガングリオシド抗体：軸索型（急性運動性軸索型ニューロパチー、AMAN）では抗GM1抗体などが陽性となりやすく、Campylobacter jejuni感染後に多い。亜型であるFisher症候群（外眼筋麻痺・運動失調・腱反射消失の三徴）では抗GQ1b抗体が高率に陽性となる。

病型

・急性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（AIDP）：髄鞘が障害される脱髄型。欧米に多い。 ・急性運動性軸索型ニューロパチー（AMAN）：運動神経の軸索が障害される。日本を含むアジアで比較的多い。

治療

・免疫療法：血漿浄化療法またはIVIg。両者の効果は同等で、併用（血漿交換後にIVIg）による上乗せ効果は示されていない。副腎皮質ステロイド単独は無効である。 ・全身管理：肺活量などの呼吸機能を繰り返し評価し、低下すれば気管挿管・人工呼吸管理を行う。自律神経障害による不整脈・血圧変動の監視、深部静脈血栓症の予防、早期からのリハビリテーションも重要である。