「止める薬」と「減らす薬」―片頭痛治療の2本柱を整理する

片頭痛の薬物療法は、起きてしまった発作を止める「急性期治療薬（頓挫薬）」と、発作の回数や程度を減らすために毎日服用する「予防薬」の2本立てである。この区別を問う問題である。 急性期治療薬：軽度～中等度の発作にはアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、中等度～重度の発作や NSAIDs が効かない発作にはトリプタン（片頭痛に特異的な治療薬）を用いる。エルゴタミン製剤も古くから急性期治療に用いられてきたが、現在は優先度が低い。 予防薬：発作が月に2回以上ある、あるいは生活への支障が大きい、急性期治療薬だけでは十分に対応できない、といった場合に検討する。代表的なものはβ遮断薬（プロプラノロール）、カルシウム拮抗薬（ロメリジン、海外ではフルナリジン）、抗てんかん薬（バルプロ酸）、抗うつ薬（アミトリプチリン）などであり、近年はカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）関連の抗体薬も加わった。 したがって選択肢のうち予防薬に当たるのはβ遮断薬とカルシウム拮抗薬であり、トリプタン・エルゴタミン・NSAIDs は発作時に使う薬である。

片頭痛の治療薬の整理

急性期治療薬（発作時） ・アセトアミノフェン、NSAIDs：軽度～中等度の発作 ・トリプタン（スマトリプタン、ゾルミトリプタン、エレトリプタン、リザトリプタン、ナラトリプタン）：中等度～重度の発作。点鼻・注射製剤もある ・ラスミジタン（5-HT1F受容体作動薬）：血管収縮作用がなく、心血管リスクのある患者にも使いやすい ・エルゴタミン製剤：現在は使用頻度が低い ・制吐薬（メトクロプラミド、ドンペリドン）：悪心を伴う場合に併用 予防薬（発作を減らすため継続服用） ・β遮断薬：プロプラノロール ・カルシウム拮抗薬：ロメリジン ・抗てんかん薬：バルプロ酸（催奇形性があり妊娠可能年齢の女性では注意）、トピラマート ・抗うつ薬：アミトリプチリン ・アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）：カンデサルタン ・CGRP関連抗体薬：ガルカネズマブ、フレマネズマブ、エレヌマブ（皮下注射）

予防療法を検討する目安

発作が月に2回以上、あるいは月に6日以上ある場合、急性期治療のみでは日常生活に支障がある場合、急性期治療薬が使えない・効かない場合など。

薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）

急性期治療薬を頻回に使うと、かえって頭痛が慢性化する。トリプタン・エルゴタミンでは月10日以上、単一成分の鎮痛薬では月15日以上の使用が3か月を超えて続くことが目安となる。予防薬の導入と原因薬剤の中止が治療の柱である。

群発頭痛との違い

群発頭痛の急性期にはスマトリプタン皮下注と純酸素吸入、予防にはベラパミルなどが用いられる。