吐ききれない肺が教えてくれる―「過膨張」から読み解くCOPDの身体所見

慢性閉塞性肺疾患（COPD：chronic obstructive pulmonary disease）は、主に長期の喫煙によって末梢気道の炎症と肺胞壁の破壊（肺気腫）が起こり、完全には元に戻らない気流制限（気流閉塞）を生じる疾患である。 身体所見を理解する鍵は次の2点である。 1) 呼気時に末梢気道がつぶれやすく、空気が吐き出しきれずに肺内に残る（エアトラッピング）。その結果、肺が過膨張する。 2) 過膨張により横隔膜が押し下げられて平低化し、胸郭は樽状になる。横隔膜が有効に働けなくなるため、呼吸補助筋に頼った呼吸になる。 この「肺の過膨張」と「横隔膜の平低化」から、打診・聴診・視診の所見を導き出せる。肺が下方に広がるので、打診で確認する肺と肝臓の境界（肺肝境界）は正常よりも下がる。したがって「肺肝境界の上昇」はCOPDとは逆向きの所見であり、これが「みられないもの」として正解となる。

COPDの主な身体所見（過膨張と気流閉塞から理解する）

視診：樽状胸郭（胸郭前後径の増大）、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋・斜角筋）の使用と肥厚、吸気時の鎖骨上窩や肋間の陥凹、Hoover徴候（吸気時の下部胸郭の内方陥凹）、ばち指は通常みられない（あれば肺癌などの合併を考える） 触診：気管短縮（輪状軟骨上縁から胸骨切痕までの距離が短くなる。目安として3横指未満）、吸気時の気管牽引（tracheal tug） 打診：鼓音化、肺肝境界の低下、心濁音界の縮小、横隔膜の呼吸性移動の減少 聴診：肺胞呼吸音の減弱、呼気延長、ときに wheeze（笛様音）、心音の減弱

検査との対応

胸部エックス線：肺野の透過性亢進、横隔膜の平低化、滴状心、肋間腔の開大、胸骨後腔の拡大 呼吸機能検査：気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1/FVC）70%未満で診断。残気量・全肺気量の増加、肺拡散能（DLCO）の低下（肺気腫優位型で顕著）

口すぼめ呼吸の意義

呼気時に口元に抵抗を作ることで気道内圧の低下を緩やかにし、等圧点（気道内圧と胸腔内圧が等しくなる点）を中枢側へ移動させ、末梢気道の早期閉塞を防ぐ。呼吸数が減り1回換気量が増えて、換気効率も改善する。