黒い便の奥に潜む肝硬変―くも状血管腫が語るエストロゲンの物語
第103回医師国家試験 H問題 第35問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，35と36の問いに答えよ。 60歳の男性。黒色便を主訴に来院した。 現病歴：以前からC型肝炎ウイルス抗体が陽性であることを指摘されていたが放置していた。最近，飲酒量が増加した。昨日から全身倦怠感があり，タール状の黒色便を排泄した。 既往歴：28歳時，交通事故で輸血を受けた。 現症：意識は清明。身長160cm，体重52kg。体温37.0℃。脈拍96/分，整。血圧112/70mmHg。 検査所見：血液所見：赤血球325万，Hb 9.4g/dL，Ht 32％，白血球8,200，血小板6.3万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，総コレステロール196mg/dL，総ビリルビン1.8mg/dL，AST 66IU/L，ALT 48IU/L，LD〈LDH〉496IU/L（基準176～353），ALP 252IU/L（基準115～359）。CRP 0.3mg/dL。食道内視鏡写真を別に示す。
身体所見で認められるのはどれか。
- a.鼓腸
- b.血管雑音
- c.筋性防御
- d.腸雑音亢進
- e.くも状血管腫
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
輸血歴とHCV抗体陽性、著明な血小板減少、AST優位のトランスアミナーゼ上昇からはC型肝硬変が考えられ、タール便と内視鏡所見から門脈圧亢進症による食道静脈瘤出血と判断できます。肝硬変では肝でのエストロゲン不活化が低下するため、くも状血管腫・手掌紅斑・女性化乳房などが出現し、くも状血管腫は上大静脈還流域に多く、中心を圧迫すると退色するのが特徴です。鼓腸や腸雑音亢進は腸閉塞、筋性防御は腹膜炎、腹部血管雑音は動脈疾患を示す所見であり、腹水による腹部膨満は打診で濁音となる点で鼓腸と区別されます。肝硬変の所見を「エストロゲン過剰」「門脈圧亢進」「合成能・解毒能低下」の機序で整理しておくと、身体診察で何を探すべきかが明確になり、静脈瘤出血や肝性脳症など重篤な合併症の早期発見にもつながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・主訴はタール便（黒色便）である。胃酸で変化したヘモグロビン（塩酸ヘマチン）により便が黒くなるため、タール便は主にTreitz靱帯より口側、すなわち上部消化管からの出血を意味する。 ・C型肝炎ウイルス（HCV）抗体陽性を指摘されながら放置しており、28歳時に輸血歴がある。HCVの検査が導入される以前（日本で献血のHCVスクリーニングが始まったのは1989年）の輸血は、C型肝炎の代表的な感染経路である。約30年の経過があり、慢性肝炎から肝硬変へ進行していても不思議ではない。最近の飲酒量増加も肝障害を悪化させる因子である。 ・血液検査では、Hb 9.4g/dLの貧血を認める。平均赤血球容積（MCV）はHt÷赤血球数で約98fLと正球性であり、急性出血による貧血と矛盾しない。 ・血小板6.3万/μLと著明に減少している。肝硬変では門脈圧亢進に伴う脾腫（脾機能亢進）で血小板が脾臓に捕捉され、さらに肝臓で作られる血小板産生因子トロンボポエチンの低下も加わるため、血小板減少が進む。慢性C型肝炎では血小板10万/μL未満が肝硬変を強く示唆する目安とされる。 ・AST 66 IU/L、ALT 48 IU/LとAST優位の軽度上昇である。慢性肝炎ではALT優位のことが多いが、線維化が進んで肝硬変になるとAST/ALT比が1を超えやすくなる（飲酒もAST優位の一因となる）。総ビリルビン1.8mg/dLと軽度上昇、LDも上昇している。ALPは基準範囲内で、胆汁うっ滞は目立たない。 ・意識清明、血圧112/70mmHg、脈拍96/分とやや頻脈だがショックには至っておらず、肝性脳症の所見も記載されていない。 ・食道内視鏡では食道に明瞭な静脈瘤を認める。
診断
以上から、輸血後C型肝炎を背景としたC型肝硬変（飲酒で増悪）に、門脈圧亢進症による食道静脈瘤が生じ、そこから出血したと考えられる。上部消化管出血の鑑別には胃・十二指腸潰瘍、急性胃粘膜病変（AGML）、Mallory-Weiss症候群、食道・胃静脈瘤破裂などがあるが、背景の肝硬変と内視鏡所見から静脈瘤出血が最も考えやすい。
設問の考え方
本問は、この患者（肝硬変）で見られる身体所見を問うている。肝硬変の身体所見は、エストロゲンの肝での代謝（不活化）が落ちることによる所見、門脈圧亢進による所見、肝の合成能・解毒能低下による所見に分けて整理すると覚えやすい。選択肢のうち、肝硬変そのものに特徴的なのはくも状血管腫だけである。ほかの選択肢は腸閉塞・腹膜炎・動脈疾患など、別の病態を示す所見である。
選択肢考察
- ×a. 鼓腸
鼓腸とは腸管内にガスがたまって腹部が張った状態で、打診で鼓音が広く響く。腸閉塞（イレウス）や腸管の動きが落ちる病態（麻痺性イレウスなど）で見られる所見である。肝硬変で腹部が膨らむ場合は腹水によることが多く、その場合は側腹部の打診が濁音となり、体位を変えると濁音の範囲が移動する（濁音界の移動）。鼓腸とは打診所見が異なり、本症例に特徴的な所見とはいえない。
- ×b. 血管雑音
腹部の血管雑音（bruit）は、腎動脈狭窄による腎血管性高血圧や腹部大動脈瘤など、動脈に狭窄や拡張があって血流が乱れるときに聴かれる。本症例は血圧も正常で、動脈疾患を疑う所見はない。なお門脈圧亢進症で臍周囲の側副静脈に連続性の静脈雑音が聴かれることがまれにあるが（Cruveilhier-Baumgarten雑音）、一般的な所見ではなく、肝硬変の代表的な身体所見としては挙げられない。
- ×c. 筋性防御
筋性防御は、腹膜に炎症が及んだとき、触診に反応して腹壁の筋肉が反射的に緊張する所見であり、急性腹膜炎（消化管穿孔、急性虫垂炎の進行例など）を示す腹膜刺激症状である。本症例は体温37.0℃、CRP 0.3mg/dLで炎症所見に乏しく、腹痛の訴えもない。肝硬変の腹水に細菌感染が起こる特発性細菌性腹膜炎では生じうるが、本症例の状況からは考えにくい。
- ×d. 腸雑音亢進
腸雑音（腸蠕動音）の亢進は、腸管が閉塞部を越えて内容物を送ろうと強く動く機械的（単純性）腸閉塞で特徴的であり、金属音が聴かれることもある。急性腸炎で下痢があるときにも亢進する。上部消化管出血で腸管内に血液がたまると蠕動が増すことはあるが、設問で問われている肝硬変に特徴的な所見ではない。
- ○e. くも状血管腫
くも状血管腫（spider angioma）は、中心の細い動脈から放射状に細かな血管が広がる、クモが足を広げたような形の皮膚病変である。中心部を押すと全体が白くなり、離すと中心から赤みが戻る。顔面・頸部・前胸部・上肢など、上大静脈が血液を集める領域に多い。肝硬変では肝臓でのエストロゲンの不活化が低下して血中エストロゲンが相対的に増え、細い血管が拡張するために生じると考えられている。手掌紅斑や女性化乳房と同じ仕組みの所見であり、C型肝硬変が考えられる本症例で認められる身体所見として最も適切である。
肝硬変で見られる主な身体所見
1. エストロゲン過剰（肝での代謝低下）によるもの ・くも状血管腫：上大静脈の還流域（顔、頸部、前胸部、上腕）に多い。 ・手掌紅斑：母指球・小指球が赤くなる。 ・女性化乳房、睾丸萎縮、体毛（腋毛・恥毛）の減少。 2. 門脈圧亢進によるもの ・腹壁静脈怒張：臍を中心に放射状に広がるものはメドゥーサの頭と呼ばれる。 ・脾腫（その結果の血小板減少などの汎血球減少）。 ・腹水：腹部膨満、濁音界の移動、波動。 ・食道・胃静脈瘤、痔核。 3. 肝の合成能・解毒能の低下によるもの ・黄疸（ビリルビン処理能の低下）。 ・浮腫、腹水（アルブミン合成低下も関与）。 ・出血傾向（凝固因子の合成低下、血小板減少）。 ・肝性脳症による羽ばたき振戦、意識障害、肝性口臭。 4. その他 ・ばち指、白色爪（Terry爪）、Dupuytren拘縮（特にアルコール性で知られる）、肝の触知（硬く辺縁が鈍）あるいは萎縮。
食道静脈瘤と門脈圧亢進症
肝硬変で肝内の血流抵抗が上がると門脈圧が上昇し、門脈血は側副路を通って体循環へ逃げる。その主要経路の一つが左胃静脈から食道の静脈を経て奇静脈へ向かう経路であり、ここが拡張したものが食道静脈瘤である。破裂すると大量の吐血・下血をきたし、肝硬変の主要な死因の一つとなる。治療の中心は内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）や内視鏡的硬化療法（EIS）であり、緊急時にはSengstaken-Blakemoreチューブによる圧迫止血も行われる。
選択肢の所見が示す病態
・鼓腸：腸管内ガスの増加（腸閉塞、麻痺性イレウスなど）。 ・腹部血管雑音：腎動脈狭窄、腹部大動脈瘤など動脈疾患。 ・筋性防御：腹膜炎。 ・腸雑音亢進：機械的（単純性）腸閉塞、腸炎。金属音は機械的腸閉塞、腸雑音の減弱・消失は麻痺性イレウスや汎発性腹膜炎を示唆する。
POINT
・輸血歴＋HCV抗体陽性＋血小板減少（10万/μL未満）＋AST優位の上昇 → C型肝硬変を考える。 ・肝硬変患者のタール便 → 食道・胃静脈瘤破裂を第一に疑う。 ・くも状血管腫・手掌紅斑・女性化乳房は、肝でのエストロゲン代謝低下による肝硬変の皮膚・内分泌所見。 ・腹壁静脈怒張・脾腫・腹水・静脈瘤は門脈圧亢進による所見。 ・鼓腸・腸雑音亢進は腸閉塞、筋性防御は腹膜炎、腹部血管雑音は動脈疾患の所見である。