妊娠34週の「148/94」―生理的変化の中に潜む妊娠高血圧症を見抜く
第103回医師国家試験 H問題 第22問
国試問題にチャレンジ
29歳の女性。妊娠34週時に転居のため紹介され来院した。体温36.7℃。脈拍104/分，整。血圧148/94mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球366万，Hb 11.3g/dL，Ht 35％，白血球10,800，血小板19万。血液生化学所見：血糖104mg/dL，HbA1c5.2％，総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.8g/dL，尿素窒素16.6mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 30IU/L，ALT 32IU/L，LD〈LDH〉288IU/L（基準176～353），ALP 386IU/L（基準115～359），Na 143mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 106mEq/L。 経過観察で注意するのはどれか。
- a.脈拍
- b.血圧
- c.赤血球数
- d.白血球数
- e.ALP値
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠後期には循環血漿量の増加により心拍数の増加や希釈性貧血がみられ、白血球は好中球優位に増加し、ALPは胎盤由来で上昇するため、これらは非妊娠時の基準からずれていても生理的変化として解釈できます。一方、妊娠20週以降に収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上の高血圧を認め、蛋白尿や臓器障害を伴わなければ妊娠高血圧症と考え、妊娠高血圧症候群として管理します。この病態は妊娠高血圧腎症、重症高血圧、子癇、HELLP症候群、常位胎盤早期剝離などへ進展しうるため、血圧を中心に尿蛋白、血液検査、自覚症状、胎児の状態を注意深く経過観察します。降圧薬にはメチルドパ、ヒドララジン、ラベタロール、ニフェジピンが用いられ、ACE阻害薬・ARBは禁忌です。妊婦の検査値を「生理的変化か、病的所見か」に分けて読む姿勢は、産科診療の基本となる考え方です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
妊娠34週の29歳女性で、自覚症状の訴えはなく、転居に伴う紹介受診である。検査値の中から、妊娠による生理的な変化で説明できるものと、病的で経過観察を要するものとを見分けることが求められている。 ・血圧148/94mmHg：収縮期140mmHg以上かつ拡張期90mmHg以上であり、高血圧の基準を満たす。重症域（収縮期160mmHg以上または拡張期110mmHg以上）には達していない。 ・尿蛋白（－）：現時点で蛋白尿は認めない。 ・脈拍104/分、Hb 11.3g/dL、Ht 35%、白血球10,800、ALP 386IU/L（基準をやや上回る）：いずれも妊娠後期の生理的変化として説明できる範囲である。 ・血小板19万、AST・ALT・LD・ビリルビン・クレアチニンはいずれも正常であり、HELLP症候群（溶血・肝酵素上昇・血小板減少）や臓器障害を示す所見はない。
診断へのプロセス
妊娠20週以降に高血圧を認め、蛋白尿や臓器障害を伴わない場合は、妊娠高血圧症（gestational hypertension）と考える。妊娠前や妊娠20週未満の血圧値は示されていないため慢性高血圧（高血圧合併妊娠）の可能性も完全には否定できないが、いずれにせよ「妊娠高血圧症候群（HDP：hypertensive disorders of pregnancy）」として管理する必要がある。
設問の考え方
妊娠高血圧症は、経過中に蛋白尿や臓器障害（肝機能障害、腎機能障害、血小板減少、神経症状など）が加わって妊娠高血圧腎症へ進展したり、血圧が重症域に上昇したりすることがある。さらに子癇、HELLP症候群、常位胎盤早期剝離、胎児発育不全など、母児にとって重大な合併症につながりうる。したがって、今後の経過観察で最も注意すべき項目は血圧である。その他の選択肢は妊娠に伴う生理的変化の範囲内であり、それ自体を特に注意して追う必要はない。
選択肢考察
- ×a. 脈拍
妊娠中は循環血液量が増加し、末梢血管抵抗が低下することから、心拍出量を保つために心拍数が非妊娠時より1分間に10〜15回程度増加する。脈拍104/分でリズムは整であり、発熱もなく、心音にも異常がない。妊娠後期の生理的な頻脈として説明できる範囲であり、特に注意して追うべき所見ではない。ただし、明らかな頻脈の持続や不整、呼吸困難などを伴えば、貧血、甲状腺機能亢進症、心疾患、肺血栓塞栓症などの検索が必要になる。
- ○b. 血圧
血圧148/94mmHgは、収縮期140mmHg以上・拡張期90mmHg以上という高血圧の基準を満たす。妊娠20週以降の高血圧で蛋白尿を伴わないため、妊娠高血圧症と考えられる。この病態は蛋白尿や臓器障害を伴う妊娠高血圧腎症へと進展したり、血圧が重症域（160/110mmHg以上）に達したりすることがあり、子癇、HELLP症候群、常位胎盤早期剝離、胎児機能不全などの危険が高まる。そのため、家庭血圧を含めた血圧測定、尿蛋白、血小板や肝・腎機能、頭痛・視覚異常・上腹部痛などの症状、胎児の発育と健常性を注意深く経過観察する必要がある。
- ×c. 赤血球数
妊娠中は赤血球量が20〜30%程度増加するが、循環血漿量の増加（40〜50%程度）がそれを上回るため、血液が希釈されて赤血球数、Hb、Htは見かけ上低下する（妊娠性の生理的貧血、水血症）。赤血球366万、Hb 11.3g/dL、Ht 35%は妊娠後期として矛盾しない値であり、妊婦の貧血の目安とされるHb 11g/dL未満にも該当しない。なお、妊娠高血圧腎症では血管内脱水により血液濃縮（Ht上昇）がみられることがあるが、本例ではその所見はない。
- ×d. 白血球数
妊娠中は主に好中球の増加により白血球数が増え、妊娠後期には10,000〜12,000/μL程度、時にそれ以上となることもある。本例の10,800は発熱もなく、生理的な範囲の増加と考えられる。感染症を示唆する症状や所見はなく、特に注意して追うべき項目ではない。
- ×e. ALP値
妊娠中は胎盤で産生される耐熱性の胎盤型ALPが母体血中に流入するため、血清ALPは妊娠後期に非妊娠時の2倍前後まで上昇することがある。本例は基準上限をわずかに上回る程度であり、AST・ALT・ビリルビンなど他の肝機能検査は正常であるため、胎盤由来の生理的な上昇と考えられる。肝胆道系疾患の徴候とはいえない。
妊娠高血圧症候群（HDP）の定義と病型
妊娠時に高血圧（収縮期140mmHg以上、または拡張期90mmHg以上）を認める場合を妊娠高血圧症候群という。日本産科婦人科学会の分類（2018年改訂）では次の4病型に分けられる。 ・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、蛋白尿を伴うもの。蛋白尿がなくても、肝機能障害、腎機能障害、脳卒中・神経障害（子癇、視覚障害など）、血液凝固障害（血小板減少など）、子宮胎盤機能不全（胎児発育不全など）を伴えば本病型に含める。 ・妊娠高血圧症：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、妊娠高血圧腎症の定義に当てはまらないもの（蛋白尿・臓器障害を伴わない）。 ・加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前または妊娠20週までに存在した高血圧や腎疾患に、蛋白尿や臓器障害が加わったものなど。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前または妊娠20週までに高血圧があり、加重型に該当しないもの。 いずれも産後12週までに正常に復するものを妊娠高血圧（症・腎症）とする。かつては「妊娠中毒症」と呼ばれ、軽症・重症の区分も用いられていたが、現在は重症（収縮期160mmHg以上、または拡張期110mmHg以上、あるいは臓器障害を伴うもの）のみを「重症」と明示する。発症時期により、妊娠34週未満の早発型と34週以降の遅発型に分ける。
管理の要点
・血圧、尿蛋白、体重（浮腫）、血液検査（血小板、AST・ALT、LD、クレアチニン、尿酸など）を定期的に評価する。 ・頭痛、視覚異常（眼華閃発）、心窩部痛・右季肋部痛、悪心・嘔吐は子癇やHELLP症候群の前兆となりうるため注意する。 ・胎児の発育（超音波）と健常性（胎児心拍数モニタリング、羊水量など）を評価する。 ・重症域の高血圧には降圧薬を用いる。妊娠中に用いられる代表的な薬剤は、メチルドパ、ヒドララジン、ラベタロール、ニフェジピン（妊娠20週以降）であり、ACE阻害薬やARBは胎児への影響（腎障害、羊水過少など）のため禁忌である。子癇の予防・治療には硫酸マグネシウムを用いる。 ・根本的な治療は妊娠の終結（分娩）であり、母児の状態と妊娠週数を考慮して分娩時期を決定する。
妊娠に伴う主な生理的変化
・循環：循環血漿量は40〜50%、赤血球量は20〜30%増加し、生理的な希釈性貧血となる。心拍出量は増加し、心拍数は1分間に10〜15回程度増える。末梢血管抵抗の低下により、血圧は妊娠中期にやや低下し、後期に非妊娠時のレベルへ戻る。 ・血液：白血球数は好中球優位に増加する。凝固因子（フィブリノゲンなど）が増えて凝固能が亢進し、血栓症を起こしやすい。 ・腎：腎血漿流量と糸球体濾過量が増加し、血清クレアチニンや尿素窒素は低下傾向となる。 ・肝：ALPは胎盤由来で上昇するが、AST・ALT・ビリルビンは通常変化しない。血清アルブミンは血液希釈により低下傾向となる。 ・代謝：空腹時は低血糖傾向、食後は高血糖傾向となり（インスリン抵抗性の増大）、脂質（中性脂肪、コレステロール）は増加する。
POINT
・妊娠中の高血圧は収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上、重症は160mmHg以上または110mmHg以上。 ・妊娠20週以降の高血圧で蛋白尿・臓器障害がなければ妊娠高血圧症。妊娠高血圧腎症、子癇、HELLP症候群、常位胎盤早期剝離への進展に注意し、血圧を中心に厳重に経過観察する。 ・妊娠の生理的変化：心拍数増加、希釈性貧血（Hb・Ht低下）、白血球増加（好中球優位）、胎盤由来のALP上昇。これらを病的所見と取り違えない。 ・妊娠中の降圧薬：メチルドパ、ヒドララジン、ラベタロール、ニフェジピン。ACE阻害薬・ARBは禁忌。