「診断がつく検査」と「治療を決める検査」は違う―小児の糖尿病性ケトアシドーシスで本当に必要なもの

所見の整理

・12歳の女児。2週前に咽頭痛と39℃台の発熱（先行する上気道感染）があり、1週前から口渇と倦怠感が続いている。 ・身長145cm、体重33kgでBMIは約15.7とやせ型であり、肥満はない。 ・呼吸数30/分と頻呼吸、脈拍104/分と頻脈を認める。現在は解熱している。 ・尿糖3＋、尿ケトン体3＋。 ・空腹時血糖394mg/dLと著明な高血糖。HbA1c 7.2％。 ・甲状腺腫大はなく、クレアチニン0.8mg/dLと腎機能に大きな問題はない。

診断へのプロセス

空腹時血糖126mg/dL以上とHbA1c 6.5％以上を同時に満たし、さらに口渇という典型的な高血糖症状もあるため、糖尿病と診断できる。小児で肥満がなく、ウイルス感染と思われるエピソードの後に急激に発症していることから、膵β細胞が破壊されてインスリンが絶対的に欠乏する1型糖尿病が最も考えられる。血糖値が394mg/dLと極めて高いのに、過去1～2か月の平均血糖を反映するHbA1cが7.2％にとどまっている点は、高血糖が出現してからの期間が短い（急性発症である）ことを示している。 尿ケトン体が強陽性であることは、インスリン欠乏によって脂肪分解が亢進し、肝臓でケトン体（アセト酢酸、3-ヒドロキシ酪酸）が過剰に産生されていることを意味する。ケトン体は酸であり、蓄積すると代謝性アシドーシスとなる。本例の頻呼吸は、アシドーシスを呼吸で代償しようとする深く速い呼吸（Kussmaul呼吸）と解釈できる。また、口渇と頻脈は、高血糖による浸透圧利尿で水分と電解質が失われた脱水を反映している。以上から、1型糖尿病の発症に伴う糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）が強く疑われる。

設問の考え方

問われているのは「診断のための検査」ではなく「治療方針の決定に有用な検査」である。DKAの治療は、①大量輸液による脱水の補正、②速効型インスリンの持続静注、③カリウムなどの電解質補正、の3本柱で行われる。したがって、アシドーシスの重症度を評価して治療強度を決める検査と、インスリン投与前後の電解質管理に直結する検査が「治療方針の決定に有用」となる。糖尿病の診断そのものや、臨床的に疑いの乏しい他疾患のスクリーニングは、現時点の治療方針には寄与しない。

糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の病態

インスリンの絶対的欠乏に、グルカゴン・カテコールアミン・コルチゾールなどインスリン拮抗ホルモンの増加が加わって起こる。 ・肝臓での糖新生とグリコーゲン分解の亢進、末梢での糖利用低下 → 高血糖 → 浸透圧利尿 → 脱水・電解質喪失（口渇、多尿、頻脈、血圧低下） ・脂肪分解の亢進 → 遊離脂肪酸が肝臓でケトン体に変換 → アニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシス → Kussmaul呼吸、アセトン臭、悪心・嘔吐、腹痛、意識障害 1型糖尿病の初発時や、インスリン注射の中断、感染症などが誘因となる。小児ではDKAで1型糖尿病が初めて見つかることも少なくない。

DKAの主な治療

・輸液：まず生理食塩水で循環血液量を回復させる。小児では急速な補正が脳浮腫を招くおそれがあるため、補正速度に注意する。 ・インスリン：速効型インスリンを少量持続静注し、血糖を緩やかに下げる。 ・カリウム：血清カリウムが低値ならインスリン開始前に補充し、治療中も頻回に測定して補充量を調整する。 ・重炭酸ナトリウム：原則として使用しない（極めて高度なアシドーシスなどに限って検討される）。

高浸透圧高血糖状態（HHS）との対比

高齢の2型糖尿病患者に感染症や脱水を契機として起こりやすく、著明な高血糖と高浸透圧による脱水・意識障害が主体で、ケトアシドーシスは軽度かほとんどない。DKAとともに糖尿病の代表的な急性合併症である。

急性発症を示すHbA1c

HbA1cは過去1～2か月の平均血糖を反映するため、急激に発症した糖尿病では血糖値の高さに比べてHbA1cが低めになる。発症から数日でケトアシドーシスに至る劇症1型糖尿病では、HbA1cが8.7％未満にとどまることが診断基準の一つとなっている。

1型糖尿病の合併症スクリーニング

1型糖尿病には橋本病・Basedow病などの自己免疫性甲状腺疾患が合併しやすく、状態が安定した後に甲状腺機能や甲状腺自己抗体を調べることがある。