折れた骨が「元の骨」に戻るまで―血腫から皮質骨まで、骨折治癒のタイムライン

テーマ

骨折の治癒（骨癒合）の過程を時間の流れに沿って理解しているかを問う問題である。

骨折治癒の3つの時期

骨折の治癒は、互いに重なり合いながら進む次の3期に分けて理解する。 (1) 炎症期（受傷直後〜数日） 骨折部の骨髄・骨膜・周囲軟部組織の血管が破綻して血腫ができる。そこへ好中球に続いてマクロファージなどの炎症細胞が浸潤し、壊死組織を処理するとともに、成長因子やサイトカインを放出する。これに誘導されて骨膜や骨髄から未分化な間葉系細胞が集まってくる。 (2) 修復期（数日〜数か月） 毛細血管が新生して線維芽細胞とともに肉芽組織をつくり、コラーゲンが新たに産生される。間葉系細胞は、血流の乏しい骨折部の中央付近では軟骨細胞に分化して軟骨性の仮骨（軟性仮骨）をつくり、これが軟骨内骨化によって骨に置き換えられる。骨膜に近く血流のよい部位では、骨芽細胞が直接骨をつくる（膜性骨化）。こうしてできた骨は線維骨（woven bone：コラーゲン線維の配列が不規則な未熟な骨）で、骨折部を橋渡しする硬性仮骨となる。 (3) リモデリング期（再造形期：数か月〜数年） 破骨細胞による骨吸収と骨芽細胞による骨形成が繰り返され、未熟な線維骨は層板骨に置き換わる。力学的負荷に応じて余分な仮骨は吸収され、髄腔が再開通し、本来の皮質骨と海綿骨の構造が再構築される。

考え方

選択肢を上の流れに当てはめると、おおよそ「血腫形成 → マクロファージ浸潤 → 間葉系細胞出現・毛細血管新生 → コラーゲン新生 → 軟骨細胞出現 → 骨芽細胞出現（骨形成）→ 皮質骨形成」の順になる。皮質骨の形成は、仮骨が成熟した層板骨に置き換えられ元の形に戻っていく最終段階（リモデリング期）の出来事であり、最も遅い。

一次骨癒合と二次骨癒合

・二次骨癒合（間接的骨癒合）：本問で扱った、仮骨形成を経る一般的な治癒過程。ギプス固定や髄内釘など、骨折部にわずかな動きが残る固定で起こる。 ・一次骨癒合（直接的骨癒合）：プレートによる圧迫固定などで骨片同士が密着し、強固に固定された場合に起こる。仮骨をほとんど形成せず、皮質骨内のハバース管系が骨折線を横切って直接つながることで癒合する。

骨癒合に影響する因子

・局所因子：骨折部の血流（大腿骨頸部・舟状骨・距骨などは血流が乏しく偽関節や骨壊死を起こしやすい）、固定性、骨片間の離開、軟部組織損傷の程度、感染（開放骨折）。 ・全身因子：年齢（小児は治癒が速い）、栄養状態、糖尿病、喫煙、ステロイドなどの薬剤。

骨癒合期間の目安（Gurltの癒合日数）

成人の骨癒合に要するおおよその期間として、中手骨2週、肋骨3週、鎖骨4週、前腕骨5週、上腕骨骨幹部6週、脛骨・上腕骨頸部7週、下腿両骨8週、大腿骨骨幹部8週、大腿骨頸部12週とされる。ただしこれは古典的な目安であり、実際には個々の条件で大きく異なる。

小児の骨折の特徴

小児は骨膜が厚く血流も豊富なため仮骨形成が盛んで治癒が速く、リモデリング能力も高いので、ある程度の変形は自家矯正される。ただし回旋変形は矯正されにくい。