ハンドル外傷でショックが迫る―初療室で「次に撮る」検査はどれか
第103回医師国家試験 E問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，62～64の問いに答えよ。 30歳の男性。交通事故のため搬入された。乗用車を運転中，急停止した大型トラックに追突し，腹部をハンドルで強打した。 既往歴・家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長173cm，体重68kg。体温37.8℃。呼吸数30/分。脈拍116/分，整。血圧106/64mmHg。顔面は蒼白。上腹部に圧痛を認める。右前腕に腫脹を認める。 検査所見：血液所見：赤血球350万，Hb 11.6g/dL，Ht 39％，白血球10,200，血小板15万。血液生化学所見：血糖110mg/dL，総蛋白6.0g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 23IU/L，ALT 16 IU/L，LD〈LDH〉252IU/L（基準176～353），ALP 230IU/L（基準115～359）。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.42，PaO2 68Torr，PaCO2 32Torr。
次に行うのはどれか。2つ選べ。
- a.心臓カテーテル検査
- b.上部消化管内視鏡検査
- c.胸部エックス線撮影
- d.右前腕エックス線撮影
- e.腹部超音波検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
腹部鈍的外傷で頻脈・頻呼吸・顔面蒼白がみられる場合、血圧が保たれていてもショックの初期と考えて対応します。JATECのprimary surveyでは循環評価の一環として、胸部エックス線、FAST、骨盤エックス線により胸腔・腹腔・後腹膜の大量出血をベッドサイドで迅速に検索します。本症例では上腹部強打とショック徴候から腹部超音波（FAST）、頻呼吸と酸素化低下から胸部エックス線が優先され、心臓カテーテル検査や内視鏡は適応がなく、前腕の撮影はsecondary surveyで行います。FAST陽性で輸液に反応しなければ止血術を、循環が安定すれば造影CTで損傷臓器を確定するという流れを押さえることが、外傷診療の優先順位を判断する土台になります。
解答・解説
正解はc, eです
症例の整理
30歳男性。大型トラックへの追突で腹部をハンドルで強打した高エネルギー外傷である。意識は清明だが、呼吸数30/分、脈拍116/分、血圧106/64mmHg、顔面蒼白で、ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は約1.1とショックの初期徴候がみられる。上腹部に圧痛があり、右前腕が腫脹している。room airでPaO2 68Torrと若年者としては低い。以上から、腹腔内臓器（肝・脾など）の損傷による腹腔内出血をまず疑い、胸部外傷の合併も考慮する。酸素投与と輸液を開始した後に、何を検査すべきかが問われている。
設問の考え方
外傷初期診療（JATEC：Japan Advanced Trauma Evaluation and Care）のprimary surveyでは、循環（C）の評価の一環として、ショックの原因となる大量出血の部位を初療室で迅速に検索する。外傷で大量出血をきたす体腔内の部位は主に胸腔（大量血胸）、腹腔（腹腔内出血）、後腹膜（不安定型骨盤骨折）の3つで、それぞれ胸部単純エックス線撮影、FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma：外傷に対する迅速簡易超音波検査）、骨盤単純エックス線撮影で検索する。いずれもベッドサイドで短時間に行え、患者を初療室から移動させずに済む点が重要である。 本症例では、酸素化の低下と頻呼吸があることから胸部外傷（血気胸、肺挫傷、肋骨骨折など）の評価のため胸部エックス線撮影が、上腹部の強打と圧痛・ショック徴候から腹腔内出血の検索のため腹部超音波検査（FAST）が優先される。一方、生命に直結しない四肢の損傷の評価や、特別な適応が必要な侵襲的検査は後回しとなる。
選択肢考察
- ×a. 心臓カテーテル検査
外傷領域で血管造影が問題となるのは、鈍的心損傷に伴う冠動脈損傷や外傷性大動脈損傷などである。鈍的心損傷はまず12誘導心電図、心筋逸脱酵素、心エコーで評価し、外傷性大動脈損傷は胸部エックス線での上縦隔拡大などを手がかりに造影CTで診断するのが一般的である。本症例には胸痛や心電図異常、縦隔拡大などを示唆する情報はなく、ショック徴候のある患者を初療室外へ移動させてまで行う理由はない。
- ×b. 上部消化管内視鏡検査
緊急の上部消化管内視鏡検査は、吐血・下血など消化管出血が明らかな場合に行う。外傷では食道損傷（縦隔気腫などで疑う）が問題になることがあるが、本症例にそのような所見はない。また、ハンドル外傷で起こりうる十二指腸・小腸の損傷は壁の穿孔や後腹膜への穿破が問題となり、内視鏡での送気はかえって状態を悪化させうる。腸管損傷の評価はCTなどで行う。
- ○c. 胸部エックス線撮影
胸部正面単純エックス線撮影は、primary surveyで全例に行う基本検査である。大量血胸、気胸（とくに緊張性気胸の確認）、多発肋骨骨折、肺挫傷、縦隔拡大（大動脈損傷の手がかり）などを評価できる。本症例は呼吸数30/分でPaO2 68Torrと酸素化が低下しており、ハンドルによる胸部の打撲も起こりうるため、ガス交換障害の原因となる胸部外傷と胸腔内出血の有無を確認する意義が大きい。
- ×d. 右前腕エックス線撮影
右前腕の腫脹から骨折の可能性はあるが、前腕の骨折は通常、生命を脅かすほどの出血をきたさない。四肢の解剖学的評価は、生理学的な安定化とショックの原因検索を終えた後のsecondary surveyで行う。いずれ撮影は必要だが、ここで「次に行う」検査ではない。
- ○e. 腹部超音波検査
上腹部をハンドルで強打し、圧痛とショック徴候があるため、腹腔内出血の検索が最優先である。外傷ではFASTとして、心嚢、モリソン窩（肝腎境界）、右胸腔、脾周囲（脾腎境界）、左胸腔、ダグラス窩（膀胱直腸窩）を短時間で観察し、液体貯留（出血）の有無を確認する。ベッドサイドで非侵襲的に繰り返し行えるため、初回が陰性でも経時的に再検できる。FASTが陽性で輸液に反応しないショックであれば緊急開腹術などの止血術の適応を判断し、循環が安定していれば造影CTで損傷臓器を確定する。
primary surveyで行う3つの画像検査
・胸部単純エックス線（正面）：大量血胸、気胸、多発肋骨骨折、肺挫傷、縦隔拡大、気管チューブ位置など。 ・骨盤単純エックス線（正面）：不安定型骨盤骨折（後腹膜の大量出血の原因）。 ・FAST：心嚢液（心タンポナーデ）、腹腔内液体貯留、胸腔内液体貯留。 これらはショックの原因となる出血源を初療室で迅速に特定するためのもので、どこから出血しているかで止血方法（胸腔ドレナージ・開胸術、開腹術、経カテーテル動脈塞栓術や骨盤固定）が変わる。
secondary surveyとCT
生理学的に安定した後、頭から足先まで系統的に診察し、全身CT（とくに造影CT）で損傷部位と程度を確定する。四肢のエックス線撮影もこの段階で行う。循環が不安定な患者をCT室へ移動させることは原則として避ける。
ハンドル外傷で損傷されやすい臓器
肝・脾・膵などの実質臓器、十二指腸・空腸などの管腔臓器、腸間膜。膵・十二指腸損傷は後腹膜臓器のため初期に症状や所見が乏しく、見逃されやすい。
POINT
・primary surveyのCの評価では、胸部エックス線、骨盤エックス線、FASTで大量出血の部位を初療室で検索する。 ・FASTは心嚢、モリソン窩、右胸腔、脾周囲、左胸腔、ダグラス窩を観察し、繰り返し施行できる。 ・腹部鈍的外傷＋ショック徴候では腹腔内出血をFASTでまず検索する。 ・四肢の評価は生命に関わる病態を除外した後（secondary survey）に行う。 ・循環が安定すれば造影CTで損傷臓器を確定する。