出口目前の徐脈5分―「いま最速で産ませる方法」を選ぶ急速遂娩の判断
第103回医師国家試験 E問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 33歳の初産婦。妊娠39週3日，陣痛発来を主訴に午前10時に来院した。妊娠経過は順調である。 既往歴・家族歴：特記すべきことはない。 現症：身長162cm，体重62kg。体温36.7℃。 検査所見：血液所見：赤血球360万，Hb 11.5g/dL，白血球10,000，血小板22万。CRP 0.8mg/dL。Leopold診察法第2段で大きくて板状の塊を右手に触れる。腟鏡診で子宮口から少量の出血を認める。子宮口は口唇状の柔らかさで中央に位置し，2cm開大しており，展退度は60％，児頭下降度はSP－2cmである。
入院後の経過：陣痛は次第に増強し，午後3時に自然破水した。内診で子宮口はほぼ全開大，児頭下降度はSP＋1cm，矢状縫合は斜径に一致し，先進する小泉門は母体の左側に触れた。 引き続き，児頭はSP＋4cmまで下降したが，胎児心拍数モニタリングで90bpmの徐脈が5分間続いた。陣痛間欠は2分で，発作は60秒である。 対応として適切なのはどれか。
- a.酸素投与
- b.体位変換
- c.子宮収縮薬投与
- d.子宮収縮抑制薬投与
- e.吸引分娩
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
分娩中に胎児心拍数が15bpm以上低下し、2分以上10分未満続くものを遷延一過性徐脈といい、90bpmが5分続く本例のような高度の低下は胎児機能不全として急速遂娩の適応となります。急速遂娩の方法は分娩の進行度で選び、子宮口全開大・既破水・児頭の十分な下降・児頭骨盤不均衡がないことを満たせば、帝王切開より短時間で娩出できる吸引分娩や鉗子分娩を行います。体位変換や母体への酸素投与などの子宮内蘇生は初期対応として有用ですが、すぐに経腟分娩できる状況では主役にならず、子宮収縮薬は胎児の低酸素を悪化させるため禁物です。児頭が高い位置での無理な器械分娩は母児の合併症を招くため、条件を満たさなければ緊急帝王切開を選びます。CTG所見の判定と内診所見を組み合わせて最速の娩出法を決める考え方は、分娩管理の基本として臨床で直接役立ちます。
解答・解説
正解はeです
経過の整理
妊娠39週3日の初産婦。来院時は子宮口2cm開大（Bishopスコア6点）で、その後陣痛が強まり、午後3時に自然破水し、子宮口ほぼ全開大、児頭SP＋1cmとなった。さらに児頭はSP＋4cmまで下降したが、この時点で胎児心拍数が90bpm（beats per minute、1分間の心拍数）に低下し、それが5分間続いた。
胎児心拍数所見の判定
胎児心拍数の正常基線は110〜160bpmである。一時的に心拍数が15bpm以上低下し、低下の開始から元に戻るまでが2分以上10分未満続くものを遷延一過性徐脈という（10分以上続けば基線そのものが変化したと判断し、徐脈とよぶ）。本例の「90bpmが5分間」は遷延一過性徐脈に当たり、心拍数も80bpm台に近い高度の低下である。胎児が低酸素状態に陥っている可能性が高く、胎児機能不全として迅速に児を娩出させる（急速遂娩）必要がある。 遷延一過性徐脈の原因としては、臍帯の圧迫（臍帯巻絡や臍帯下垂・脱出）、過強陣痛、常位胎盤早期剝離、子宮破裂、母体の低血圧などがある。本例は陣痛間欠2分・発作60秒で、子宮口全開大の時期として陣痛が過強とはいえない。児頭が産道の下部まで下降した段階で急に徐脈が出現しており、児頭と産道の間で臍帯が圧迫されたことなどが推測される。
対応の考え方
急速遂娩の方法には、帝王切開と、経腟的な器械分娩（吸引分娩・鉗子分娩）がある。器械分娩を行うには、おもに次の条件を満たす必要がある。 ・子宮口が全開大していること ・破水していること ・児頭が十分に下降していること（先進部が坐骨棘線より下、一般にstation＋2cm以上、すなわち坐骨棘線より2cm以上下方が望ましい） ・児頭骨盤不均衡（CPD: 児頭が骨盤に対して大きすぎる状態）がないこと ・児が生存しており、頭位であること（吸引分娩は早産児、おおむね妊娠34週未満では行わない） 本例は正期産で、子宮口はほぼ全開大、既に破水しており、児頭はSP＋4cmと出口部近くまで下降している。ここまで下降できていることから明らかなCPDもないと判断できる。したがって、準備に時間のかかる帝王切開よりも、その場ですぐに行える吸引分娩（または鉗子分娩）で速やかに児を娩出させるのが最も適切である。
選択肢考察
- ×a. 酸素投与
母体への酸素投与は、胎児心拍数の異常がみられたときに体位変換や輸液と並んで試みられることがある子宮内蘇生の一つである。しかし、胎児の酸素化を改善する効果は十分に証明されておらず、原因（臍帯圧迫など）そのものを取り除くものでもない。本例のように遷延一過性徐脈が続き、すぐに経腟分娩できる条件がそろっている状況では、娩出の準備と並行して行うことはあっても、対応の中心にはならない。
- ×b. 体位変換
側臥位などへの体位変換は、仰臥位低血圧症候群（大きな子宮が下大静脈を圧迫して静脈還流が減ること）の解除や臍帯圧迫の軽減を期待して行われ、変動一過性徐脈などに対する初期対応として有用である。しかし本例は高度の徐脈が5分間持続しており、児頭がSP＋4cmまで下降して直ちに経腟的な娩出が可能な状態なので、体位変換で経過をみている時間的な余裕はない。
- ×c. 子宮収縮薬投与
オキシトシンなどの子宮収縮薬は陣痛を強める薬である。本例の陣痛は間欠2分・発作60秒と十分にあり、微弱陣痛ではない。子宮収縮が強まると子宮胎盤血流がさらに減り、胎児の低酸素を悪化させるほか、過強陣痛や子宮破裂の危険もある。胎児機能不全の状態で投与することは禁忌に近い誤った対応である。
- ×d. 子宮収縮抑制薬投与
リトドリン塩酸塩などの子宮収縮抑制薬は、過強陣痛によって胎児の低酸素が起きている場合や、帝王切開までの時間稼ぎとして子宮内蘇生の目的で用いられることがある。しかし本例の陣痛は過強ではなく、児頭はすでに出口部近くまで下降しているので、陣痛を抑えて経過をみるより、直ちに児を娩出させるほうが胎児にとって有益である。
- ○e. 吸引分娩
遷延一過性徐脈が続く胎児機能不全で、急速遂娩が必要な状態である。子宮口は全開大、既破水、児頭はSP＋4cmと十分に下降しており、明らかな児頭骨盤不均衡もないため、吸引分娩の条件を満たしている。吸引カップを児頭に装着して陣痛発作と母体の努責に合わせて牽引することで、手術室への移動や麻酔を要する帝王切開よりも短時間で児を娩出できる。同じ条件のもとでは鉗子分娩も選択肢となる。
胎児心拍数陣痛図（CTG）の主な用語
・胎児心拍数基線: 正常110〜160bpm。110bpm未満が徐脈、160bpmを超えるものが頻脈。 ・基線細変動: 心拍数の細かな揺らぎで、6〜25bpmが正常。消失や減少は胎児の低酸素・アシドーシスを示唆する重要な所見である。 ・一過性頻脈: 胎児が元気であること（well-being）を示す所見。 ・一過性徐脈の種類: 早発一過性徐脈: 子宮収縮とほぼ同時に緩やかに低下・回復する。児頭圧迫による迷走神経反射で、通常は問題ない。 遅発一過性徐脈: 子宮収縮の最強点より遅れて緩やかに低下する。子宮胎盤循環不全による胎児低酸素を示唆する。 変動一過性徐脈: 急激に低下・回復し、形や出現時期が一定しない。主に臍帯圧迫による。 遷延一過性徐脈: 15bpm以上の低下が2分以上10分未満続くもの。
胎児機能不全への対応
胎児機能不全とは、妊娠中や分娩中に胎児の状態を評価して、胎児が健康であると確信できない状態をいう（かつての「胎児仮死」「胎児ジストレス」に代わる用語）。対応は重症度に応じて、まず子宮内蘇生（体位変換、母体への酸素投与、輸液、子宮収縮薬の減量・中止、必要に応じ子宮収縮抑制薬）を行い、改善しなければ急速遂娩を行う。急速遂娩の方法は、分娩の進行度で選ぶ。 ・子宮口全開大・既破水で児頭が十分下降している → 吸引分娩・鉗子分娩 ・それ以外（子宮口が全開大していない、児頭が高い、CPDが疑われるなど） → 緊急帝王切開 児頭が高い位置で無理に器械分娩を試みると、失敗して娩出がかえって遅れたり、児の頭蓋内出血・帽状腱膜下血腫や母体の産道損傷を起こしたりする危険がある。
吸引分娩と鉗子分娩
・吸引分娩: 児頭にカップを装着し陰圧で牽引する。手技が比較的容易で母体の産道損傷が少ないが、牽引力は鉗子より弱い。合併症として頭血腫、帽状腱膜下血腫などがある。牽引の回数や総時間には上限を設け、娩出できなければ鉗子分娩や帝王切開に切り替える。 ・鉗子分娩: 鉗子で児頭を挟んで牽引する。牽引力が強く短時間での娩出に有利だが、熟練を要し、母体の産道裂傷が起こりやすい。
POINT
・遷延一過性徐脈: 15bpm以上の心拍数低下が2分以上10分未満続くもの。10分以上なら基線の変化（徐脈）と判断する。 ・高度の徐脈が持続する胎児機能不全では急速遂娩を行う。 ・吸引・鉗子分娩の条件: 子宮口全開大、既破水、児頭が十分下降（station＋2cm以上の低い位置が望ましい）、CPDがない、児が生存している（吸引は早産児を避ける）。 ・条件を満たせば器械分娩、満たさなければ緊急帝王切開。 ・胎児機能不全時の子宮収縮薬投与は状態を悪化させるので行わない。