骨折線が見えなくても骨折はある―頭部CTで読む「直接所見」と「間接所見」

頭部外傷のCTを読むときは、骨・頭皮と頭蓋内の病変を分けて評価する。頭蓋骨骨折を示す所見は、次の二つに分けられる。

直接所見

骨が途切れている（骨折線）、骨片がずれている、骨片が頭蓋内へ落ち込んでいる（陥没骨折）。

間接所見

・頭蓋内の空気（気脳症）: 骨折によって副鼻腔や外界とつながったことを示す。 ・骨折部に接する頭皮の腫れ（帽状腱膜下血腫など）。 ・骨折を伴うことが多い病変の存在: 代表は急性硬膜外血腫である。 急性硬膜外血腫は、多くの場合、頭蓋骨の骨折によって、骨の内側を走る硬膜の動脈（主に中硬膜動脈）や静脈洞が傷つき、骨と硬膜の間に血液がたまって起こる。硬膜は頭蓋骨の縫合部に強く付着しているため、血腫は縫合線を越えて広がりにくい。その結果、CTでは両側に凸のレンズ型（凸レンズ型）の高吸収域になる。1枚のCT画像で骨折線がはっきり見えなくても、この形の血腫があれば頭蓋骨骨折の存在を強く推定できる。 5枚の画像を、骨の連続性・頭蓋内の空気・血腫の形と部位の順に見ていく。①は骨がずれていることと頭蓋内に空気があることから、骨折を直接確かめられる。⑤は凸レンズ型の急性硬膜外血腫で、骨折を伴っていると判断できる。②〜④は脳の実質やくも膜下腔、硬膜下腔の病変で、これらの画像から骨折を読み取ることはできない。

外傷性頭蓋内血腫のCT所見の比較

・急性硬膜外血腫: 骨と硬膜の間にできる。凸レンズ型の高吸収域で、縫合線を越えない。側頭部に多く、頭蓋骨骨折を伴うことが多い（中硬膜動脈の損傷）。意識清明期が特徴であり、脳そのものの損傷が軽ければ予後は比較的よい。 ・急性硬膜下血腫: 硬膜とくも膜の間にできる。三日月形の高吸収域で、縫合線を越えて広がる。架橋静脈の断裂や脳挫傷からの出血で生じ、脳挫傷を合併することが多い。予後は不良である。 ・慢性硬膜下血腫: 三日月形で、等吸収〜低吸収、ときに吸収値の異なる層がみられる。高齢者に多く、穿頭して血腫を洗い流す手術（穿頭洗浄術）で治ることが多い。 ・脳挫傷: 脳実質の中に高吸収域（出血）と低吸収域（浮腫）が混在する（salt and pepper様）。数日かけて大きくなることがある。 ・外傷性くも膜下出血: 脳表面の脳溝やSylvius裂の高吸収域である。

頭蓋骨骨折の種類

・線状骨折: 最も多い。硬膜の血管溝や静脈洞を横切る骨折は、硬膜外血腫の原因になる。 ・陥没骨折: 骨片が頭蓋骨の厚さ以上に陥没している場合や、開放性で汚染がある場合などは、手術で整復することを検討する。 ・頭蓋底骨折: 髄液が鼻や耳から漏れる（髄液鼻漏・耳漏）、眼の周りの皮下出血（パンダの眼徴候、raccoon eye）、耳の後ろの皮下出血（Battle徴候）などで疑う。CTで確かめるには、骨を見やすく表示する条件（骨条件）や薄いスライスが有用である。

読影のコツ

脳を見やすい条件（脳条件）のCTでは、骨折線を見落としやすい。骨条件の画像や3D-CTで骨を確認し、頭蓋内の空気や頭皮の腫れなどの間接所見にも注目する。