胃全摘から10か月、膨らむお腹の正体―スキルス胃癌が残した「播種」という爪痕

所見の整理

・42歳の比較的若い女性。主訴は腹部膨満感で、腹痛・発熱・血便などの記載はない。 ・10か月前に胃全摘術を受けている。 ・皮膚の乾燥・蒼白：貧血や栄養状態の悪化（悪液質の始まり）を示唆する。 ・腹部は全体に膨隆している：腹水や腸管拡張など、腹部全体に及ぶ病態を示す。 ・摘出胃の肉眼像（A）：胃壁が全体に厚く硬くなったような印象で、ひだ（皺襞）が太く走り、はっきりした周堤をもつ腫瘤を形成していない。胃壁内をびまん性に浸潤して広がる4型（びまん浸潤型、いわゆるスキルス胃癌）を示唆する。 ・H-E染色標本（B）：細胞質に粘液をため、核が辺縁に押しやられた印環細胞が多数、腺管を作らずにばらばらに浸潤している。印環細胞癌である。 ・腹部単純CT（C）：骨盤腔を中心に大量の低吸収域（腹水）が広がり、その中に腸管が浮いている。さらに骨盤内の腹側に、比較的大きな充実性腫瘤を認める。消化管外の遊離ガス（free air）や、被膜を伴う液体貯留（膿瘍）は認めない。

診断へのプロセス

若年女性の4型・印環細胞癌の胃癌は、腹膜播種を起こしやすい代表的な胃癌である。術後10か月で腹部膨満が出現し、CTで大量の腹水を認めることから、胃癌の腹膜再発による癌性腹膜炎と診断できる。骨盤内の腫瘤は、腹膜播種の結節あるいは卵巣転移（Krukenberg腫瘍）の可能性がある。いずれにしても腹膜への転移再発を示す所見であり、診断は変わらない。 症状が膨満感のみで、激しい腹痛・発熱・血便などを欠く点も、虚血性大腸炎、消化管穿孔、腹腔内膿瘍などの急性腹症を否定する根拠となる。

4型胃癌（スキルス胃癌）

・肉眼型分類（胃癌取扱い規約）の4型＝びまん浸潤型。明らかな潰瘍や周堤を作らず、胃壁内を広範に浸潤し、線維化を伴って胃壁が硬く厚くなる（革袋状胃〈linitis plastica〉）。 ・組織型は低分化腺癌や印環細胞癌などの未分化型が多い。 ・若年者、特に女性に比較的多い。 ・粘膜表面の変化が乏しいため早期発見が難しく、診断時にすでに腹膜播種を伴うことが多く、予後不良である。

印環細胞癌

細胞質内に多量の粘液をもち、核が細胞の辺縁に圧排されて指輪（印環）のように見える腺癌。腺管形成が乏しく、周囲へばらばらに浸潤する性質があり、腹膜播種を起こしやすい。

胃癌の主な転移形式と名称

・腹膜播種：癌性腹膜炎、Douglas窩への転移（直腸指診で触れる結節はSchnitzler転移と呼ばれる）。 ・卵巣転移：Krukenberg腫瘍（印環細胞癌の転移が典型）。 ・リンパ行性：左鎖骨上窩リンパ節転移（Virchow転移）。 ・血行性：肝転移が多い。 ・臍への転移：Sister Mary Joseph結節。

癌性腹膜炎

・症状：腹部膨満、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少。腸管の癒着や狭窄により腸閉塞をきたすことも多い。尿管の圧排による水腎症もみられる。 ・診断：CT（腹水、腹膜の肥厚・結節、大網のケーキ状肥厚〈omental cake〉）、腹水細胞診。 ・治療：全身化学療法が中心。腹水に対しては穿刺排液、腹水濾過濃縮再静注法（CART）などの対症療法を行う。