数か月で崩れていく認知機能―ミオクローヌスと1秒周期の鋭波が告げるCreutzfeldt-Jakob病

所見の整理

・経過: 5か月前に歩行時のふらつき、4か月前から物忘れと易怒性、3週前から拒食と体重減少。数か月という短い期間で、小脳症状、認知機能障害、精神症状が次々に加わっている。この「亜急性に進行する認知症」が最大の手がかりである。 ・認知機能: 改訂長谷川式簡易知的機能評価スケール（HDS-R）16点。20点以下で認知症が疑われ、明らかな低下である。意識はJCSⅠ-1とほぼ清明で、せん妄による見かけ上の低下ではない。 ・神経所見: 四肢の軽い固縮（錐体外路徴候）、右上肢の律動的で素早い不随意運動（ミオクローヌス）、両側の腱反射亢進（錐体路徴候）、失調性歩行（小脳症状）。錐体路・錐体外路・小脳・大脳皮質と、中枢神経の多くの系統が同時に障害されている。 ・検査: 血液・尿は正常で、代謝性や内分泌性の脳症、感染症を思わせる所見はない。頭部CTは軽度の脳萎縮のみで、脳室の著しい拡大や局所病変はない。 ・脳波: 背景活動が遅くなったうえに、ほぼ全ての誘導に左右同期して、約1秒間隔で規則的に繰り返す鋭波（2～3相性）がみられる。これは周期性同期性放電（periodic synchronous discharge: PSD）である。

診断に至る考え方

数か月単位で急速に進む認知症、ミオクローヌス、錐体路・錐体外路・小脳症状、そして脳波のPSDがそろえば、孤発性Creutzfeldt-Jakob病（CJD）を第一に考える。多くの神経変性疾患による認知症は年単位でゆっくり進むので、経過の速さだけでも候補をかなり絞れる。ミオクローヌスとPSDは、CJDの診断基準にも含まれる中核の所見である。 鑑別では、亜急性に進む認知症（rapidly progressive dementia）の原因として、神経梅毒（進行麻痺）、自己免疫性脳炎、橋本脳症、代謝性脳症、中枢神経系リンパ腫などを除外する必要がある。本例は血液所見が正常で、梅毒血清反応の陽性などの記載もない。臨床像と脳波所見はCJDとしてよく説明できる。

プリオン病の分類

・孤発性CJD: プリオン病の約8割を占める。原因は不明で、年間の発症は人口100万人あたり約1人とされる。 ・遺伝性プリオン病: プリオン蛋白遺伝子（PRNP）の変異による。家族性CJD、Gerstmann-Sträussler-Scheinker病（GSS）、致死性家族性不眠症（FFI）がある。 ・獲得性プリオン病: ヒト乾燥硬膜の移植による医原性CJD（日本で多い）、牛海綿状脳症（BSE）と関連する変異型CJD（vCJD）、クールーなど。

孤発性CJDの検査所見

・脳波: 周期性同期性放電（PSD）。発病初期には出ず、末期には消えることがある。 ・頭部MRI: 拡散強調画像（DWI）で大脳皮質に沿ったリボン状の高信号（cortical ribboning）や、線条体（尾状核・被殻）の高信号がみられる。初期から陽性になり、早期診断に最も役立つ。CTでは初期に異常が乏しく、後に脳萎縮が急速に進む。 ・髄液: 細胞数と蛋白は通常正常。14-3-3蛋白や総タウ蛋白の上昇、RT-QuIC法（real-time quaking-induced conversion）による異常プリオン蛋白の検出が診断に役立つ。RT-QuICは特異度が非常に高い。 ・確定診断: 脳組織の病理所見（海綿状変化、神経細胞の脱落、グリオーシス）と異常プリオン蛋白の証明による。

PSDがみられる他の疾患

亜急性硬化性全脳炎（SSPE）では、数秒～十数秒おきに繰り返す長い周期の高振幅徐波群がみられ、CJDの約1秒周期とは区別される。SSPEは麻疹ウイルスの持続感染による小児・若年者の疾患である。そのほか、低酸素脳症や代謝性脳症、ヘルペス脳炎（周期性一側性てんかん型放電 PLEDs）などでも周期性の放電がみられることがある。

感染対策と行政対応

異常プリオンは通常のオートクレーブや消毒薬では不活化されにくく、脳・脊髄・眼などを扱った器具には特別な処理が必要である。CJDは感染症法の5類感染症（全数把握）で、診断したら7日以内に届け出る。有効な治療法はなく、対症療法が中心である。