火を消すのは原因を断ち、免疫を鎮めること―Stevens-Johnson症候群の治療戦略

症例の整理と診断

28歳女性。感冒薬の内服を始めた翌日から、39℃台の発熱、眼球結膜の充血、口腔内びらんと、顔面・体幹・四肢の皮疹が出現した。写真Aでは口唇に出血性びらんと血痂、鼻孔周囲の痂皮がみられ、写真Bでは大腿部に融合傾向を示す網状〜斑状の紅色斑（多形紅斑様の紅斑）がみられる（本写真では明瞭な水疱・表皮剥離は確認できない）。AST・ALT・LDの上昇による肝機能障害、CRP 15.8mg/dLの強い炎症反応を伴う。血小板減少やショックはない。以上から、感冒薬を原因とするStevens-Johnson症候群（SJS、皮膚粘膜眼症候群）と診断する。今後、紅斑上に水疱・表皮剥離が生じて広がれば中毒性表皮壊死症（TEN）へ進展しうる重症型薬疹であり、早期の治療介入が求められる。

治療の考え方

SJS/TENは、薬剤をきっかけに活性化した細胞傷害性T細胞などが表皮細胞を広くアポトーシス・壊死に陥らせる免疫反応であり、放置すれば表皮剥離の拡大、眼の後遺症、敗血症や多臓器不全で死亡しうる。治療の基本は次のとおりである。 ①被疑薬をすべて直ちに中止する（最も重要）。 ②過剰な免疫反応を抑えるため、副腎皮質ステロイドを早期に全身投与する。中等量〜大量（プレドニゾロン換算0.5〜1mg/kg/日程度）で開始し、重症例や進行例ではステロイドパルス療法を行う。 ③ステロイドで効果不十分な場合は、免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）や血漿交換療法を併用する。 ④熱傷に準じた全身管理（輸液・電解質補正、栄養管理、保温、皮膚・粘膜の局所処置、感染対策）と、眼科による眼病変の早期治療を行う。 したがって、選択肢の中で病態そのものを抑える治療薬は副腎皮質ステロイドである。

SJS/TENの治療のまとめ

・原因薬の中止：疑わしい薬剤はすべて中止し、必要な薬剤は構造の異なるものに変更する。 ・副腎皮質ステロイド全身投与：発症早期に開始するほど効果が期待できる。重症例ではメチルプレドニゾロンによるパルス療法を行う。 ・免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）：ステロイドで効果不十分な例に併用する。 ・血漿交換療法：原因薬や病態に関わる液性因子の除去を目的とし、重症例・難治例に用いる。 ・支持療法：熱傷に準じて輸液・電解質補正（本例ではNa 129mEq/Lの低Na血症もある）、栄養、体温管理、びらん面の保護、感染対策を行う。 ・眼科的治療：眼表面の炎症と偽膜形成を抑えるため、ステロイド点眼などを早期から行い、瘢痕性角結膜症やドライアイなどの後遺症を防ぐ。

再発予防

回復後は、原因薬を特定し（薬剤リンパ球刺激試験〈DLST〉などを参考にする）、患者に薬剤名を記したカードを携帯させる。同一薬や類似構造の薬剤の再投与は致命的な再発を招きうるため、再投与試験（誘発試験）は原則として行わない。

関連：重症薬疹の病型

SJS（表皮剥離が体表面積の10％未満）、TEN（10％以上）、薬剤性過敏症症候群（DIHS、内服2〜6週後に発症しHHV-6再活性化を伴う）が重症薬疹の3大病型である。