CTが正常でも終わらない―髄膜脳炎の決め手は腰椎穿刺にあり
第103回医師国家試験 C問題 第27問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，26と27の問いに答えよ。 54歳の男性。意識障害のため搬入された。 現病歴：4日前から感冒様症状があり，発熱と頭痛とが持続していた。近医で投薬を受けたが，頭痛が増強したため仕事を休んで療養していた。2時間前，突然右上肢から始まる全身けいれんを起こした。 既往歴・生活歴：特記すべきことはない。 家族歴：父親が高血圧症。 現症：意識レベルはJCSⅡ-10。身長170cm，体重64kg。体温38.6℃。脈拍88/分，整。血圧152/84mmHg。項部硬直を認める。軽度の右上肢麻痺を認める。右上肢の筋トーヌスは低下し，腱反射は亢進している。四肢の痛覚刺激に対する反応に左右差を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球445万，Hb 14.7g/dL，Ht 46％，白血球11,000，血小板15万。血液生化学所見：血糖102mg/dL，総蛋白7.6g/dL，アルブミン4.0g/dL，尿素窒素14mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 30IU/L，ALT 24IU/L，CK 450IU/L（基準40～200），LD〈LDH〉320IU/L（基準176～353），ALP 198IU/L（基準115～359），Na 142mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 103mEq/L。CRP 3.1mg/dL。頭部単純CTに異常を認めない。
診断の確定に最も重要なのはどれか。
- a.脳波
- b.筋電図
- c.神経伝導速度
- d.脳脊髄液検査
- e.頭部エックス線写真
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱・頭痛・項部硬直に意識障害、けいれん、局所神経症状が加わる場合は髄膜脳炎を考え、成人ではとくに単純ヘルペス脳炎を第一に疑います。診断確定に最も重要なのは腰椎穿刺による脳脊髄液検査で、細胞数と分画、蛋白、糖、培養、PCRにより炎症の有無と原因を見分け、単純ヘルペス脳炎ではリンパ球優位の細胞増多、糖正常、HSV-PCR陽性が決め手になります。穿刺の前には頭部CTで占拠性病変や頭蓋内圧亢進を除外し、脳ヘルニアの危険を避けます。脳波のPLEDsやMRIの側頭葉病変は参考になりますが、病原体の確定はできず、筋電図・神経伝導速度・頭部エックス線写真は本例の診断には役立ちません。単純ヘルペス脳炎を疑ったら結果を待たずアシクロビルを開始するという原則は、予後を左右する臨床判断として必ず押さえておきましょう。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・54歳男性。感冒様症状に続く4日間の発熱と、増強する頭痛。 ・2時間前に右上肢から始まる全身けいれんを起こし、意識障害（JCS II-10）で搬入。 ・体温38.6℃、項部硬直あり。軽度の右上肢麻痺（筋トーヌス低下、腱反射亢進）。 ・白血球11,000/μL、CRP 3.1mg/dLと炎症反応がある。CK 450IU/Lの上昇はけいれんによる筋の損傷で説明できる。血糖・電解質・肝腎機能は正常で、低血糖や電解質異常などの代謝性の原因は考えにくい。 ・頭部単純CTに異常なし。
診断へのプロセス
発熱・頭痛・項部硬直という髄膜刺激症状に加えて、意識障害、けいれん、片側の麻痺といった脳実質の障害を示す症状がそろっており、髄膜脳炎（脳炎）がもっとも疑われる。感冒様の前駆症状から数日で進行し、焦点性に始まるけいれんを伴う点から、ウイルス性、とくに単純ヘルペス脳炎を第一に考える。細菌性髄膜炎も鑑別に挙がる。
設問の考え方
髄膜炎・脳炎を疑ったとき、診断を確定し原因を明らかにするための中心となる検査は腰椎穿刺による脳脊髄液検査である。髄液の細胞数と細胞の種類、蛋白、糖、グラム染色・培養、ウイルスのPCR検査などにより、中枢神経系の炎症があるかどうかを確かめ、細菌性かウイルス性か、どの病原体かを見分けられる。 腰椎穿刺の前には、頭蓋内の占拠性病変や著しい脳浮腫による頭蓋内圧亢進がないかを画像で確認しておく必要がある。これらがあると穿刺により脳ヘルニアを起こす危険があるためである。本例ではすでに頭部CTで異常がないことが確認されており、脳脊髄液検査に進むことができる。なお、単純ヘルペス脳炎が疑われる場合は、検査結果を待たずにアシクロビルの投与を開始することが重要である。
選択肢考察
- ×a. 脳波
脳波は脳の機能障害の広がりやてんかん性異常の局在をとらえる検査であり、脳炎ではびまん性の徐波化がみられる。単純ヘルペス脳炎では側頭部を中心とした周期性一側性てんかん型放電（PLEDs：periodic lateralized epileptiform discharges）が特徴的で、診断の参考になり、けいれんの評価にも役立つ。しかし脳波の所見は病原体を特定するものではなく、炎症の有無や原因を確定することはできない。診断確定の中心となる検査ではない。
- ×b. 筋電図
筋電図は筋肉に針電極を刺して電気活動を記録し、筋原性疾患か神経原性疾患かを見分ける検査である。本例の麻痺は腱反射亢進を伴う大脳由来の麻痺であり、筋肉に病変はない。CK上昇もけいれんによるものと考えられ、筋電図は本例の診断に役立たない。
- ×c. 神経伝導速度
神経伝導速度検査は末梢神経を電気刺激して伝導の速さや振幅を測り、脱髄性か軸索性かなど末梢神経障害を評価する検査である。本例の責任病巣は大脳であり末梢神経障害を示す所見（腱反射低下、感覚障害など）はないため、本例の診断には役立たない。
- ○d. 脳脊髄液検査
髄膜炎・脳炎の診断確定に最も重要な検査である。初圧、外観、細胞数と細胞の種類（リンパ球優位か好中球優位か）、蛋白、糖（血糖との比）を調べることで中枢神経の炎症を確認し、ウイルス性か細菌性かを推定できる。さらにグラム染色や培養で細菌を、PCR法で単純ヘルペスウイルスの遺伝子を検出して病原体を同定できる。単純ヘルペス脳炎では、リンパ球優位の細胞数増加、蛋白上昇、糖は正常範囲が典型で、髄液のHSV-PCRが診断の決め手となる。本例は頭部CTで占拠性病変や頭蓋内圧亢進所見がないことが確認されており、腰椎穿刺を安全に行える状況にある。
- ×e. 頭部エックス線写真
頭部単純エックス線写真は頭蓋骨骨折などの評価に用いられるが、脳実質や髄膜の炎症は写らないため、脳炎・髄膜炎の診断には役立たない。本例ではすでに頭部CTが施行されており、頭部エックス線写真を追加する意義もない。
髄液所見による髄膜炎・脳炎の鑑別
・正常：外観は水様透明、細胞数5/μL以下（単核球）、蛋白15〜45mg/dL程度、糖は血糖の約60〜70%（50〜80mg/dL程度）。 ・細菌性髄膜炎：混濁、好中球優位の著明な細胞数増加、蛋白著増、糖低下。 ・ウイルス性髄膜炎・脳炎：水様〜軽度混濁、リンパ球優位の細胞数増加（通常数十〜数百/μL）、蛋白軽度上昇、糖は正常。 ・結核性・真菌性髄膜炎：リンパ球優位の細胞数増加、蛋白上昇、糖低下。結核性ではクロール低下やADA上昇、真菌（クリプトコックス）では墨汁染色や抗原検査が有用。
単純ヘルペス脳炎
・成人の散発性ウイルス性脳炎のうちもっとも頻度が高く、成人では主にHSV-1による。 ・発熱、頭痛、意識障害、けいれん、異常行動、失語など側頭葉・前頭葉底面の症状を呈する。 ・検査：髄液HSV-PCR（診断の中心）、頭部MRI（側頭葉内側・島回などにFLAIR・拡散強調像で高信号。CTより早期に異常をとらえる）、脳波（PLEDs）。発症早期はCTで異常がないことが多い。 ・治療：疑った段階でただちにアシクロビルを静脈内投与する。治療の遅れは死亡率や後遺症を増やす。
腰椎穿刺前の注意
意識障害、局所神経症状、乳頭浮腫、新たなけいれん、免疫不全などがあるときは、腰椎穿刺前に頭部CTを行い、占拠性病変や頭蓋内圧亢進による脳ヘルニアの危険がないかを確認する。細菌性髄膜炎が疑われる場合は、画像検査や穿刺で治療が遅れないよう、血液培養採取後に抗菌薬投与を先行させることが推奨される。
POINT
・髄膜炎・脳炎の診断確定には脳脊髄液検査（細胞数・分画、蛋白、糖、培養、PCR）が最重要。 ・腰椎穿刺の前に頭部CTで占拠性病変や頭蓋内圧亢進を除外する。 ・単純ヘルペス脳炎：リンパ球優位の細胞増多、蛋白上昇、糖正常、髄液HSV-PCR陽性。MRIで側頭葉病変、脳波でPLEDs。 ・単純ヘルペス脳炎を疑ったら結果を待たずにアシクロビルを開始する。