真ん中が白くない赤血球―脾臓で壊される遺伝性球状赤血球症と脾摘の意味

所見の整理

・乳児期から続く貧血: 生まれつきの（先天性の）貧血をまず考える。 ・末梢血塗抹標本（May-Giemsa染色）: 中央の淡明部（central pallor）を欠き、正常赤血球より小さく濃染する円形の赤血球、すなわち球状赤血球が多数みられる。

診断へのプロセス

乳児期発症の慢性貧血で球状赤血球が目立つことから、遺伝性球状赤血球症（HS: hereditary spherocytosis）と診断できる。HSは赤血球膜の裏打ち構造を作る蛋白（アンキリン、バンド3、スペクトリン、プロテイン4.2など）の遺伝子異常により膜が不安定となり、膜が少しずつ失われて赤血球が球状化する疾患である。球状赤血球は変形能が低く、脾臓の狭い血管網（脾索）を通り抜けられずに捕捉・破壊される（血管外溶血）。わが国の先天性溶血性貧血で最も多い。 球状赤血球は自己免疫性溶血性貧血（AIHA）でもみられるため鑑別が必要であるが、乳児期からの経過、家族歴（多くは常染色体顕性遺伝）、直接Coombs試験陰性、赤血球浸透圧抵抗試験での抵抗減弱（脆弱性亢進）、平均赤血球ヘモグロビン濃度（MCHC）の高値などからHSと判断する。

治療の考え方

HSの溶血の場は脾臓であるため、脾臓を摘出すれば赤血球膜の異常そのものは残るものの、赤血球の破壊が大きく減り、貧血・黄疸は改善する。したがって、治療として適切なのは脾摘である。脾摘後は重症感染症のリスクが高まるため、小児では原則として6歳以降まで待つことが推奨されており、本例の9歳という年齢は手術を考慮できる時期にあたる。

遺伝性球状赤血球症（HS）の要点

・遺伝形式: 多くは常染色体顕性（優性）遺伝で、家族歴があることが多い。家族歴のない例（新生突然変異や潜性遺伝）もある。 ・原因: 赤血球膜の裏打ち蛋白（アンキリン、バンド3、スペクトリン、プロテイン4.2）の異常。 ・症状: 貧血、黄疸、脾腫が三徴。新生児期に高ビリルビン血症として気づかれることもある。 ・合併症: ビリルビン胆石（小児でも起こりうる）。ヒトパルボウイルスB19感染による無形成発作（赤血球産生が一時的に止まり急激に貧血が進む）。

検査所見

・正球性〜やや小球性の貧血、MCHC高値 ・網赤血球増加（骨髄が代償的に赤血球を多く作る） ・溶血所見: 間接ビリルビン上昇、LD上昇、ハプトグロビン低下 ・赤血球浸透圧抵抗試験で抵抗減弱（低張液で溶血しやすい） ・直接Coombs試験陰性 ・EMA結合能試験（フローサイトメトリーで膜蛋白バンド3の量を評価）で低下

治療

・軽症例: 経過観察。慢性溶血に対して葉酸補充を行うことがある。 ・中等症〜重症例: 脾摘（部分脾摘が選ばれることもある）。胆石があれば胆嚢摘出を同時に検討する。 ・無形成発作時: 必要に応じて赤血球輸血。

脾摘前後の注意

脾臓は莢膜をもつ細菌を処理する重要な臓器である。脾摘後は肺炎球菌、インフルエンザ菌b型、髄膜炎菌などによる重症敗血症（OPSI）のリスクが生涯続くため、術前のワクチン接種、小児では術後の予防的抗菌薬投与、発熱時の早期受診の指導が必要である。