カテーテルで「治せる病気」と「触れてはいけない病変」―IVRの適応を見極める

インターベンショナルラジオロジー（IVR：interventional radiology）とは、X線透視・CT・超音波などの画像で体内を観察しながら、カテーテルや針を血管内・体内に進めて行う低侵襲治療の総称である。開胸・開腹を避けられるため、入院期間の短縮や高齢者・合併症の多い患者への適用拡大という利点がある。 心血管系の代表的なIVRには次のようなものがある。 ・冠動脈の狭窄・閉塞に対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI：percutaneous coronary intervention）：バルーン拡張、ステント留置など ・不整脈に対するカテーテルアブレーション：異常な電気の通り道や興奮の起源を高周波通電などで焼灼する ・大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術（腹部ではEVAR、胸部ではTEVAR） ・そのほか、末梢動脈疾患に対する血管形成術、弁膜症に対する経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）など 本問は「適応でないもの」を選ぶ否定形の設問である。狭心症・急性心筋梗塞（PCI）、WPW症候群（アブレーション）、腹部大動脈瘤（ステントグラフト）はいずれも確立したIVRの対象である。一方、左心房内血栓はカテーテル操作で血栓を飛ばして脳塞栓などを起こす危険があるため、治療の基本は抗凝固療法であり、IVRの適応にはならない。むしろ左房内血栓はカテーテル手技を避けるべき状況の代表である。

IVRの分類

・血管系IVR：PCI、末梢血管形成術、ステントグラフト内挿術、動脈塞栓術（肝細胞癌に対する肝動脈化学塞栓療法、出血に対する塞栓止血など）、下大静脈フィルター留置、血栓溶解療法など ・非血管系IVR：経皮的ドレナージ（膿瘍、胆道など）、経皮的生検、経皮的ラジオ波焼灼療法など

心臓カテーテル治療の概要

・冠動脈：PCI（バルーン、ステント、ロータブレーターなど） ・不整脈：カテーテルアブレーション（WPW症候群、発作性上室頻拍、心房粗動、心房細動、一部の心室頻拍など） ・弁膜症：TAVI（大動脈弁狭窄症）、経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC、僧帽弁狭窄症）、経皮的僧帽弁接合不全修復術（僧帽弁閉鎖不全症） ・先天性心疾患：心房中隔欠損のカテーテル閉鎖、動脈管開存のコイル閉鎖など

左房内血栓とカテーテル手技

左房内血栓は経胸壁心エコーでは見逃されやすく、左心耳の評価には経食道心エコーが有用である。左房内血栓の存在は、PTMCや心房細動アブレーション、左心耳閉鎖術などの禁忌または延期の理由となる。PTMCは左房内血栓があると塞栓の危険から原則として行わず、抗凝固療法で血栓が消えてから行うか、外科手術を選ぶ。