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内視鏡で止まらない潰瘍出血―血管の内側から「詰めて」止めるIVRの道具とは

第111回医師国家試験 B問題 第11問

国試問題にチャレンジ

第111回 B問題 第11問

内視鏡による止血が困難であった十二指腸潰瘍出血に対するインターベンショナルラジオロジー〈IVR〉で使用するのはどれか。

  1. a.エタノール
  2. b.クリップ
  3. c.コイル
  4. d.ステント
  5. e.フィルター
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、内視鏡で止血できなかった十二指腸潰瘍出血に対して、インターベンショナルラジオロジー、つまりIVRで何を使うかという問題だ。着眼点は「内視鏡で使う道具」と「血管内から使う道具」を区別すること、そして「止血」という目的に合う道具を選ぶことだよ。
医学生医学生
潰瘍出血ならクリップで止めるイメージが強いです。消化器内科の実習で、内視鏡でクリップをかけるのを見学しました。
ドクタードクター
クリップは確かに内視鏡的止血の代表選手だね。鉗子口から出して露出血管を挟み、物理的に止める。でも今回は、その内視鏡で止められなかった場面だ。IVRはカテーテルを血管の中に通して治療するから、管腔側から挟むクリップは出番がないんだ。
医学生医学生
なるほど、アプローチが消化管の内側から血管の内側に変わるわけですね。具体的にはどうやって止血するんですか。
ドクタードクター
経カテーテル動脈塞栓術、TAEを行う。大腿動脈などからカテーテルを入れて、腹腔動脈や上腸間膜動脈を造影し、造影剤が血管外へ漏れ出す像や仮性動脈瘤を探して出血源を特定する。そこまで細いマイクロカテーテルを進めて、塞栓物質で血管を詰めて血流を断つんだ。
医学生医学生
十二指腸潰瘍だと、どの血管が出血源になりやすいんでしょうか。
ドクタードクター
特に球部後壁の潰瘍では、潰瘍の底を胃十二指腸動脈が走っているから、この動脈や分枝が出血源になりやすい。解剖実習で、十二指腸の裏を通る胃十二指腸動脈を確認した記憶はあるかな。
医学生医学生
あります。膵頭部のあたりを走っていました。だから後壁潰瘍は大出血しやすいんですね。では塞栓物質として、コイルが正解でしょうか。
ドクタードクター
その通り。金属コイルはTAEで最もよく使われる塞栓物質だ。プラチナなどでできたコイルを出血動脈に留置すると、周囲に血栓ができて血管が永久的に閉塞する。狙った場所に正確に置けて、X線で見えるのも利点だね。ほかにゼラチンスポンジや、液体の接着剤であるNBCAも使われる。
医学生医学生
エタノールも血管を詰めるのに使うと聞いたことがあります。肝細胞癌のPEIの講義で出てきました。
ドクタードクター
いい疑問だ。無水エタノールは強い組織壊死作用があって、嚢胞の硬化療法やPEI、血管奇形の治療などに使う。潰瘍出血でも内視鏡で出血点周囲に局注する方法があるね。でも消化管を栄養する動脈にカテーテルから流すと、末梢の毛細血管まで閉塞させて腸管壊死を起こす危険が高い。だから消化管出血のTAEでは使わないんだ。
医学生医学生
詰めればいいというわけではなく、どこまで詰めるかが大事なんですね。ステントはどうですか。
ドクタードクター
ステントは筒状のメッシュで、狭くなった血管や胆管、消化管を内側から押し広げて開存させる道具だ。冠動脈インターベンションや悪性胆道狭窄などで使う。血管を閉じて止血したい今回とは、目的が正反対だね。
医学生医学生
フィルターは、下大静脈フィルターのことですよね。
ドクタードクター
そう。深部静脈血栓症で抗凝固療法が使えない場合などに下大静脈に留置して、血栓が肺に飛んで肺血栓塞栓症を起こすのを防ぐ。止血とは目的が違う。IVRの道具は、広げる、詰める、受け止める、と目的で整理すると覚えやすいよ。
医学生医学生
整理すると、クリップとエタノール局注は内視鏡の道具、ステントは広げる道具、フィルターは血栓を受け止める道具で、止血のために詰めるのがコイルということですね。
ドクタードクター
完璧だ。臨床での注意点も足しておこう。十二指腸の周囲は膵十二指腸動脈アーケードなど側副血行路が豊富だから、出血点の中枢側だけを詰めても、反対側から血液が回り込んで再出血することがある。そこで出血点を挟んで末梢側と中枢側の両方を塞栓するisolation法がよく使われるんだ。
医学生医学生
救急外来で吐血の患者さんを見たとき、まず輸液と輸血、それから緊急内視鏡という流れでした。そのあとの手がIVRなんですね。
ドクタードクター
そう、流れとしては、輸液・輸血とプロトンポンプ阻害薬で全身状態を安定させ、内視鏡的止血が第一選択。困難ならTAE、それでも止まらなければ外科手術を考える。各段階で何を使うかを結びつけておくと、試験でも臨床でも迷わないよ。

まとめ

消化性潰瘍出血の止血は、全身管理のうえで内視鏡的止血術が第一選択であり、困難な場合はIVRによる経カテーテル動脈塞栓術（TAE）、それも無効なら外科手術へと進みます。TAEでは血管造影で造影剤の血管外漏出などから出血源を同定し、マイクロカテーテルから塞栓物質を詰めて止血します。代表的な塞栓物質は金属コイルで、ほかにゼラチンスポンジやNBCAが用いられ、十二指腸球部後壁潰瘍では胃十二指腸動脈が出血源となりやすく、側副血行路を考慮して出血点の前後を塞栓することがあります。クリップやエタノール局注は内視鏡的止血の手段、ステントは狭窄の拡張、下大静脈フィルターは肺血栓塞栓症の予防に用いるもので、目的が異なります。道具を「広げる・詰める・受け止める」という目的で整理しておくと、IVR全般の理解と救急での治療選択に役立ちます。

解答・解説

正解はcです

上部消化管出血（消化性潰瘍出血など）に対する止血の第一選択は内視鏡的止血術である。しかし、出血量が多く視野が確保できない、出血点が内視鏡で到達しにくい位置にある、再出血を繰り返すなどの理由で内視鏡による止血が困難な場合には、インターベンショナルラジオロジー（interventional radiology：IVR、画像下治療）による経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization：TAE）が行われる。これも無効な場合や全身状態が許さない場合には外科手術を考える。 TAEの流れは次のとおりである。大腿動脈などからカテーテルを挿入し、腹腔動脈や上腸間膜動脈を造影して、造影剤の血管外漏出像（extravasation）や仮性動脈瘤などの出血源を同定する。十二指腸潰瘍、特に球部後壁の潰瘍では、潰瘍底を走る胃十二指腸動脈やその分枝が出血源となることが多い。出血している動脈まで細いカテーテル（マイクロカテーテル）を進め、塞栓物質を詰めて血流を遮断する。 塞栓物質として代表的なものが金属コイル（プラチナ製など）であり、ほかにゼラチンスポンジ、n-ブチル-2-シアノアクリレート（NBCA、液体の接着剤）なども用いられる。したがって、本問のIVRで使用するのはコイルである。

選択肢考察

  1. ×a.  エタノール

    無水エタノールは強い組織壊死作用をもつ薬剤である。消化性潰瘍出血に対しては、内視鏡下に出血点周囲へ局注して止血する目的（内視鏡的局注法）で用いられることがあり、また肝嚢胞・腎嚢胞の硬化療法、肝細胞癌に対する経皮的エタノール注入療法（PEI）、血管奇形の硬化療法などにも使われる。しかし、消化管を栄養する動脈にカテーテルから注入すると、末梢の毛細血管まで閉塞させて腸管壊死を招く危険が高いため、消化管出血に対するTAEの塞栓物質としては用いない。

  2. ×b.  クリップ

    クリップ（止血クリップ）は内視鏡の鉗子口から挿入し、露出血管を物理的に挟んで止血する器具であり、内視鏡的止血術で頻用される。本問は内視鏡による止血が困難であった症例に対するIVRを問うており、血管内から操作するIVRでクリップは使用しない。

  3. ○c.  コイル

    金属コイルは消化管出血に対するTAEで最も多く用いられる塞栓物質である。マイクロカテーテルを通して出血動脈内に留置すると、コイルの周囲に血栓が形成されて血管が永久的に閉塞する。狙った位置に正確に留置でき、X線で視認できる利点がある。十二指腸領域は膵十二指腸動脈アーケードなど側副血行路が豊富なため、出血点を挟んで末梢側と中枢側の両方を塞栓する方法（isolation法）がとられることが多い。

  4. ×d.  ステント

    ステントは筒状の金属メッシュなどで、狭窄した管腔を内側から押し広げて開存させる器具である。冠動脈や末梢動脈の狭窄、胆管や消化管の悪性狭窄などに用いられ、血管を閉塞させることで止血を図る潰瘍出血のTAEで用いるものではない。

  5. ×e.  フィルター

    IVRで用いるフィルターの代表は下大静脈（IVC）フィルターである。深部静脈血栓症の患者で抗凝固療法が行えない場合などに下大静脈へ留置し、下肢・骨盤の静脈から遊離した血栓が肺動脈へ流れて肺血栓塞栓症を起こすのを防ぐ。止血とは目的が異なる。

消化性潰瘍出血の止血治療の順序

(1) 全身管理：輸液・輸血による循環の安定化、プロトンポンプ阻害薬の投与。 (2) 内視鏡的止血術：クリップ法、熱凝固法（ヒータープローブ、高周波凝固）、局注法（高張ナトリウム・エピネフリン液、純エタノールなど）。第一選択である。 (3) IVR（TAE）：内視鏡で止血できない場合や再出血例に行う。 (4) 外科手術：TAEでも止血できない場合など。

主な塞栓物質の特徴

・金属コイル：永久塞栓。比較的太い血管を狙った位置で閉塞できる。消化管出血、動脈瘤、動静脈奇形などに用いる。 ・ゼラチンスポンジ：一時的塞栓物質で、数週間で再開通しうる。肝細胞癌のTACE（肝動脈化学塞栓療法）や外傷性出血などで用いる。 ・NBCA（シアノアクリレート系液体塞栓物質）：血液に触れると速やかに重合して固まる。凝固障害がある患者の出血でも効果を得やすい。 ・無水エタノール：末梢まで浸透して組織を壊死させる。腫瘍や血管奇形の治療などに限られ、消化管の動脈には通常用いない。

IVRで用いる主な器具とその目的

・バルーン、ステント：狭窄の拡張・開存（PTA、冠動脈インターベンションなど）。 ・コイル、塞栓物質：血管の閉塞（止血、動脈瘤、腫瘍の栄養血管の遮断）。 ・IVCフィルター：肺血栓塞栓症の予防。 ・カテーテルからの薬剤注入：血栓溶解療法、動注化学療法など。

POINT

・消化性潰瘍出血の止血は「内視鏡的止血 → 困難ならIVR（TAE）→ 無効なら手術」。 ・TAEの塞栓物質の代表はコイル。ほかにゼラチンスポンジ、NBCAなど。 ・クリップ、エタノール局注は内視鏡的止血で使う。 ・ステントは狭窄の拡張、IVCフィルターは肺血栓塞栓症の予防に用いる。 ・十二指腸球部後壁潰瘍の出血源は胃十二指腸動脈が多い。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。