「赤い血栓」には抗凝固薬―心房細動がもたらす脳梗塞の再発をどう防ぐか

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  止血薬

   止血薬（トラネキサム酸などの抗線溶薬、ビタミンKなど）は、血液を固まりやすくしたり、できた血栓を溶けにくくしたりして出血を止める薬である。血栓ができやすい状態にある心房細動患者に使えば、かえって血栓形成を後押しし、脳梗塞の再発リスクを高めうる。再発予防の目的とは正反対の作用をもつため誤りである。

2. ○b.  抗凝固薬

   心房細動で左心房にできる血栓は凝固系が主体のフィブリン血栓であり、凝固系を抑える抗凝固薬が再発予防の中心となる。 使われる薬は、ビタミンK依存性凝固因子（II・VII・IX・X因子）の産生を抑えるワルファリンと、直接経口抗凝固薬（DOAC: direct oral anticoagulant。トロンビン阻害薬のダビガトラン、Xa因子阻害薬のリバーロキサバン・アピキサバン・エドキサバン）である。本問の出題当時はワルファリンが中心であったが、現在は非弁膜症性心房細動にはDOACが第一選択として勧められている。DOACはワルファリンと比べて頭蓋内出血が少なく、食事制限や頻回の血液検査が不要である。ただし機械弁置換後や中等度以上の僧帽弁狭窄症を伴う心房細動では、DOACは使えずワルファリンを用いる。 ワルファリンを使う場合は、PT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）で効き具合を確かめながら量を調節する。

3. ×c.  血栓溶解薬

   血栓溶解薬（アルテプラーゼ〈rt-PA: 遺伝子組換え組織型プラスミノゲン活性化因子〉など）は、すでにできた血栓を溶かす薬である。脳梗塞の超急性期（発症から4.5時間以内）に、適応を満たす一部の患者に静脈内投与して閉塞した血管の再開通を図るものであり、長期の再発予防に使う薬ではない。出血の危険が大きいため、継続して投与することもない。

4. ×d.  抗血小板薬

   抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾールなど）は血小板の働きを抑える薬であり、血小板が主体の血栓でおこるアテローム血栓性脳梗塞やラクナ梗塞などの非心原性脳梗塞の再発予防に用いる。 心房細動に伴う血栓はフィブリン主体であるため、抗血小板薬では予防効果が不十分である。アスピリンとワルファリンを比べた研究では、アスピリンの塞栓予防効果はワルファリンに明らかに劣り、しかも大出血の頻度はあまり変わらないことが示されている。そのため現在のガイドラインでは、心房細動の塞栓予防に抗血小板薬を用いることは勧められていない。かつては低リスクの心房細動や抗凝固薬が使えない場合にアスピリンを代わりに用いる考え方もあったが、現在は採られていない。

5. ×e.  カルシウム拮抗薬

   カルシウム拮抗薬には、主に血管を広げて血圧を下げるジヒドロピリジン系（アムロジピンなど）と、房室結節での伝導を遅らせて心拍数を下げる非ジヒドロピリジン系（ベラパミル、ジルチアゼム）がある。後者は心房細動の心拍数調節（レートコントロール）や発作性上室頻拍の治療に使われ、前者は脳卒中再発予防のための血圧管理に役立つ。しかし、いずれも血栓の形成そのものを防ぐ薬ではないため、心房細動による脳塞栓の予防効果はなく、抗凝固薬の代わりにはならない。