見えているうちが勝負―視力1.2の増殖糖尿病網膜症に光凝固を急ぐ理由

所見の整理

・50歳男性、糖尿病の罹病期間は15年と長い。 ・視力は両眼とも1.2で、自覚的な視力障害はない（「矯正不能」とはレンズで矯正する必要がない、つまり裸眼で良好という意味である）。 ・眼底には出血が散在している。 ・蛍光眼底造影（FA：静脈に蛍光色素フルオレセインを注射し、網膜血管の循環を撮影する検査）で、両眼に広範囲の無血管野（網膜毛細血管が閉塞し血流が途絶えた領域、無灌流領域ともいう）と網膜新生血管を認める。

診断

長期の糖尿病があり、網膜の虚血を示す無灌流領域に加えて新生血管が出現していることから、増殖糖尿病網膜症（増殖網膜症）と診断できる。新生血管の有無が単純・増殖前網膜症と増殖網膜症を分ける決定的な所見である。一方、硝子体出血や牽引性網膜剥離を示唆する記載はなく、視力も保たれているので、増殖網膜症の中でも比較的早い段階にあると考えられる。

考え方

糖尿病網膜症は自覚症状に乏しいまま進行し、視力が低下した時点では硝子体出血や網膜剥離など重篤な合併症が起きていることが多い。本症例のように視力が良好でも、新生血管が出現した段階では放置すると硝子体出血、牽引性網膜剥離、血管新生緑内障へ進行して失明に至りうる。そこで、虚血網膜が産生する血管内皮増殖因子（VEGF）を減らし新生血管を退縮させる目的で、汎網膜光凝固（PRP：黄斑部を除く網膜全体に多数のレーザー凝固斑を置く治療）を速やかに行うのが標準的対応である。硝子体手術は、光凝固では対処できない合併症（遷延する硝子体出血、黄斑を脅かす牽引性網膜剥離など）が生じたときに選択される。

糖尿病網膜症の病期分類（改変Davis分類）と主な所見・治療

・単純網膜症：毛細血管瘤、点状・しみ状出血、硬性白斑、網膜浮腫。治療は血糖・血圧・脂質の管理と定期的な眼底検査。 ・増殖前網膜症：軟性白斑（綿花様白斑）、静脈の数珠状拡張、網膜内細小血管異常（IRMA）、蛍光眼底造影での無灌流領域。無灌流領域が広い場合は、その部位への選択的光凝固を考慮する。 ・増殖網膜症：網膜・視神経乳頭の新生血管、硝子体出血、線維血管増殖膜、牽引性網膜剥離。汎網膜光凝固が基本で、硝子体出血の遷延や牽引性網膜剥離では硝子体手術を行う。

新生血管ができる機序

高血糖が続くと網膜毛細血管の周皮細胞が脱落し、基底膜肥厚や血管閉塞が起こる。閉塞した領域は虚血となり、VEGFなどの血管新生因子が放出され、網膜表面や視神経乳頭から脆弱な新生血管が生じる。新生血管は硝子体側へ伸びて出血しやすく、線維性の増殖膜を伴って網膜を牽引する。VEGFが前眼部に及ぶと虹彩・隅角にも新生血管が生じ、血管新生緑内障となる。

周辺の治療

・抗VEGF薬の硝子体内注射：糖尿病黄斑浮腫の第一選択治療として広く用いられるほか、増殖網膜症の新生血管を一時的に退縮させる目的で硝子体手術前などに補助的に用いられる。 ・ステロイド（テノン嚢下・硝子体内注射）：主に糖尿病黄斑浮腫に対して用いられる。

臨床上の注意

糖尿病網膜症は視力低下が出現するまで自覚症状に乏しく、成人の中途失明の主要原因の一つである。糖尿病と診断されたら眼科での定期的な眼底検査が必要であり、急激な血糖改善で網膜症が一過性に悪化することがある点にも注意する。