「少しなら止められる」動きと声―小児のチックを見抜き、ドパミンを抑える

所見の整理

・10歳の男児。いじめ（心理的ストレス）を契機に、数か月前から症状が出現している。 ・頸を素早く右へ回す、肩をすくめる、全身をびくっとさせる：突然・急速・反復性・非律動性の運動であり、複数の運動チック（単純運動チック）に相当する。 ・鼻すすり、咳払い、突然の大声：音声チック（単純音声チック）に相当する。 ・1日に何十回も起きるが、一定時間は意図的に抑えることができる：チックの大きな特徴である。 ・脳波検査で突発波（てんかん性放電）を認めない。

診断へのプロセス

自分の意思と無関係に体が動く（不随意運動）小児をみたら、てんかん（ミオクロニー発作など）、舞踏運動、ミオクローヌス、チックなどを鑑別する。本例では、①短時間なら随意的に抑制できる、②同じ型の動きが繰り返される（常同性）、③運動だけでなく発声も伴う、④脳波に突発波がない、という点から、てんかん発作やほかの不随意運動よりもチックが最も考えやすい。チックは男児に多く、学童期前半に発症することが多い点も合致する。 複数の運動チックと1つ以上の音声チックがそろっているため、症状の組み合わせはTourette症候群（トゥレット症）の型である。ただしDSM-5ではTourette症の診断に初発から1年以上の持続が必要であり、発症から数か月の本例は、厳密には暫定的チック症（旧称：一過性チック障害）の段階にある。1年以上続けばTourette症と診断される。

設問の考え方

チックの治療の基本は、疾患を説明して家族や学校の理解を得ること、ストレス要因（本例ではいじめ）への対応、周囲がチックを叱ったり繰り返し注意したりしないことなどの心理社会的アプローチである。症状が頻回で生活への支障が大きい場合には薬物療法を行い、その中心はドパミンD2受容体を遮断する抗精神病薬である。本例は運動・音声チックが1日に数十回あり、いじめの契機にもなりうる程度のため、選択肢の中では抗精神病薬が適切である。

チックとは

突発的、急速、反復性、非律動性で、ある程度型の決まった（常同的な）運動または発声である。本人の意思とは無関係に起こるが、短時間であれば意識して抑えられることが多い。抑えた後に反動で増えたり、直前に「むずむずする」などの前駆衝動を自覚したりすることがある。緊張・不安・疲労で増え、何かに熱中しているときや睡眠中には減少する。

分類

・運動チック：単純運動チック（まばたき、顔しかめ、首振り、肩すくめなど）、複雑運動チック（跳びはねる、物に触る、他人の動作をまねる反響動作など）。 ・音声チック：単純音声チック（咳払い、鼻すすり、「あっ」などの発声）、複雑音声チック（単語や文を言う、汚言症＝社会的に不適切な言葉を発する、反響言語＝他人の言葉をくり返す）。 【DSM-5でのチック症群】（いずれも18歳未満で発症） ・Tourette症：多彩な運動チックと1つ以上の音声チックが、同時期でなくてもよいが病期中に存在し、初発から1年以上持続する。 ・持続性（慢性）運動または音声チック症：運動チックか音声チックのどちらか一方のみが1年以上持続する。 ・暫定的チック症：チックの持続が1年未満のもの。チック症の中で最も多く、自然軽快することも多い。

疫学・経過

男児に多く（男女比はおおむね3〜4：1）、4〜6歳ごろに発症し、10〜12歳ごろに最も重くなり、思春期以降に軽快することが多い。Tourette症では注意欠如・多動症（ADHD）や強迫症の併存が多く、生活上の困難はこれらの併存症によることも少なくない。

治療

・心理教育と環境調整：本人・家族・学校にチックの性質を説明し、叱ったり抑えるよう強制したりしないよう助言する。ストレス源への対応を行う。 ・行動療法：包括的行動介入（CBIT）やハビット・リバーサル（チックと両立しない拮抗反応を練習する方法）が有効とされる。 ・薬物療法：抗精神病薬（ハロペリドール、ピモジド、リスペリドン、アリピプラゾールなど）が中心。α2アドレナリン受容体作動薬（クロニジン、グアンファシン）が用いられることもあり、ADHD併存例では特に選択肢となる。強迫症状が強ければSSRIを併用する。

ドパミン仮説の根拠

ドパミン遮断薬でチックが軽くなり、ドパミン作動性の薬（L-ドパや中枢刺激薬など）で悪化しうることから、線条体でのドパミン伝達の過剰がチックに関与すると考えられている。