むくみ取りの利尿薬が招いたK 2.1―低カリウム血症の「症状」と「背景」を読み解く

所見の整理

・28歳の女性。2年前から浮腫を訴え、利尿薬を長期に服用している。 ・1か月前からの立ちくらみ、血圧92/54mmHgと低め：利尿による細胞外液量（循環血漿量）の減少を示唆する。 ・Na 142mEq/L（基準約135〜145）：正常。 ・K 2.1mEq/L（基準約3.5〜5.0）：高度の低カリウム血症。 ・Cl 92mEq/L（基準約98〜108）：低クロール血症。NaとClの差が50と開いており、HCO3-の増加（代謝性アルカローシス）が推測される。

病態の考え方

若年女性が、はっきりした原因のない浮腫に対して利尿薬を長く使い続けている。ループ利尿薬やサイアザイド系利尿薬は、腎尿細管でのNa・Clの再吸収を抑えて尿量を増やすが、その結果、以下の連鎖が起こる。 ①Na・水の喪失で循環血漿量が減る → 立ちくらみ・低血圧。 ②循環血漿量減少により腎の傍糸球体装置からレニンが分泌され、レニン－アンジオテンシン－アルドステロン系（RAA系）が活性化する（続発性アルドステロン症）。 ③遠位尿細管・集合管に届くNa量が増えることと、アルドステロンの作用が加わることで、KとH+の尿中排泄が増える → 低カリウム血症と代謝性アルカローシス（Clも失われるため低クロール性）。 このように、利尿薬の長期使用や乱用で、遺伝性のBartter症候群とよく似た検査所見（低K血症、代謝性アルカローシス、高レニン・高アルドステロン、正常〜低血圧）を示す状態を偽性Bartter症候群とよぶ。

設問の考え方

設問は「この患者でみられるもの」を問うている。K 2.1mEq/Lという高度の低カリウム血症で生じる症状・所見（筋力低下、心電図変化、尿濃縮力障害）と、利尿薬による二次性の変化（代謝性アルカローシス、レニン高値）を一つずつ当てはめて判断する。

偽性Bartter症候群

利尿薬（ループ利尿薬、サイアザイド系）の長期使用・乱用、下剤の乱用、自己誘発性嘔吐（神経性やせ症・過食症など）などによって、Bartter症候群と同様の所見（低K血症、代謝性アルカローシス、高レニン・高アルドステロン、血圧は正常〜低値）を呈する状態である。若年女性に多く、体重を減らしたい、むくみを取りたいという目的で薬を乱用している例が少なくない。いわゆる特発性浮腫に対して利尿薬を使い続けると、RAA系が活性化して、中止時にかえって浮腫が悪化し、さらに利尿薬を手放せなくなる悪循環も知られている。 ・鑑別の手がかり：嘔吐による場合は尿中Clが低値（通常20mEq/L未満）、利尿薬使用中やBartter/Gitelman症候群では尿中Clが高値となる。利尿薬の尿中検出も有用である。 ・治療：原因薬剤の中止、K補充、背景にある心理的問題への対応。

Bartter症候群とGitelman症候群

いずれも尿細管のNaCl輸送体などの遺伝子異常による先天性疾患である。Bartter症候群はHenleループ太い上行脚（ループ利尿薬の作用部位）の障害で、高カルシウム尿を伴い、乳幼児期に発症しやすい。Gitelman症候群は遠位曲尿細管のNa-Cl共輸送体（サイアザイドの作用部位）の障害で、低カルシウム尿と低マグネシウム血症を伴い、比較的年長で発症する。

低カリウム血症の主な症状・所見

・神経筋：脱力、筋力低下（近位筋優位）、周期性四肢麻痺、横紋筋融解症、呼吸筋麻痺。 ・消化管：便秘、麻痺性イレウス。 ・心臓：T波平低化、ST低下、U波出現、QT（QU）延長様所見、不整脈、ジギタリス中毒の誘発。 ・腎：尿濃縮力障害による多尿・多飲（腎性尿崩症様）、長期では尿細管の空胞変性。 ・代謝：インスリン分泌低下による耐糖能悪化。 ・酸塩基：代謝性アルカローシスを伴いやすい。

低カリウム血症と酸塩基平衡・レニンの組み合わせ

・代謝性アルカローシス＋高血圧＋レニン低値：原発性アルドステロン症、Liddle症候群、甘草（偽性アルドステロン症）など。 ・代謝性アルカローシス＋高血圧＋レニン高値：腎血管性高血圧、レニン産生腫瘍など。 ・代謝性アルカローシス＋正常〜低血圧＋レニン高値：利尿薬、嘔吐、Bartter/Gitelman症候群。 ・代謝性アシドーシス：尿細管性アシドーシス（1型・2型）、下痢、炭酸脱水酵素阻害薬など。