縫ってあるのに縮む頸管―妊娠25週の切迫早産、最初に叩くべきは「感染」
第102回医師国家試験 I問題 第70問
国試問題にチャレンジ
28歳の1回経産婦。妊娠25週時に少量の性器出血と下腹部痛とを主訴に来院した。1週前の診察では子宮頸管長は40mmで，母児共に異常を認めなかった。昨夜から不規則な子宮収縮を自覚し，明け方排尿時に少量の性器出血に気付いた。4年前に子宮頸部上皮内癌で子宮頸管円錐切除術を受け，2年前の初回妊娠は妊娠32週で早産となり，今回は妊娠14週時にShirodkar頸管縫縮術を受けている。体温37.3℃。脈拍96/分，整。血圧120/72 mmHg。腟鏡診で帯下は血性，外子宮口は閉鎖し羊水の流出は認めない。内診では子宮口は中央で硬く展退度は50％，先進部は胎児殿部で下降度Sp －3である。腹部超音波検査では，胎児の推定体重は662g，羊水量に異常を認めない。子宮頸管長20mm。胎児心拍数陣痛図では10～15分間隔の子宮収縮を認めるが，心拍数パターンに異常を認めない。1週前の外来での腟分泌物培養検査では，Enterococcus faecalis 2＋，Streptococcus agalactiae（GBS）2＋，Lactobacillus species（－）で，頸管粘液中の好中球エラスターゼは陽性である。尿所見：蛋白1＋，糖（－）。血液所見：赤血球345万，Hb 11.7g/dL，白血球10,200，血小板20万。CRP 1.3mg/dL。 まず行うのはどれか。
- a.子宮収縮薬投与
- b.ペニシリン系抗菌薬投与
- c.羊水除去による子宮内圧減圧
- d.子宮頸管再縫縮
- e.帝王切開
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
切迫早産の最大の原因は腟からの上行感染であり、細菌性腟症から頸管炎、絨毛膜羊膜炎へと進む過程で産生されるサイトカインやプロスタグランジンが、子宮収縮・頸管熟化・前期破水を引き起こします。乳酸桿菌の消失と病原菌の検出、頸管粘液の好中球エラスターゼ陽性、CRP上昇は上行感染を示す所見で、GBSや腸球菌が関与していればペニシリン系抗菌薬で原因を抑えることがまず行うべき治療です。子宮収縮薬は早産を招き、羊水除去は羊水過多の処置であり、感染下の頸管縫縮術は禁忌、母児が安定している段階での帝王切開は未熟性による合併症のリスクが大きく、いずれも最初の対応として適しません。実際には抗菌薬に子宮収縮抑制薬・安静、胎児肺成熟のための母体ステロイド投与を組み合わせて妊娠延長を図ります。円錐切除後などリスクの高い妊婦では、頸管の変化の背後にある感染を見逃さない視点が、早産を防ぐ鍵になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・妊娠25週の1回経産婦。不規則な子宮収縮（10～15分間隔）、下腹部痛、少量の性器出血がある。 ・子宮頸管長は1週間で40mm→20mmへ急速に短縮し、内診でも展退度50％と頸管の熟化が進んでいる。外子宮口は閉鎖、羊水流出なし（破水は否定的）。 ・早産リスク因子が重なっている：子宮頸管円錐切除術の既往（頸管組織が短く脆弱になる）、前回妊娠32週での早産、今回妊娠14週でのShirodkar頸管縫縮術。 ・感染を示す所見：腟分泌物からEnterococcus faecalis 2＋とStreptococcus agalactiae（B群溶血性レンサ球菌、GBS）2＋が検出され、正常腟内の乳酸桿菌（Lactobacillus）が消失している（腟内細菌叢の乱れ）。頸管粘液中の好中球エラスターゼ陽性（頸管の炎症を示す）、CRP 1.3mg/dLと軽度上昇、白血球10,200/μL、体温37.3℃、脈拍96/分。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）で胎児心拍数パターンに異常はなく、胎児の状態は良好である（推定体重662g）。
診断へのプロセス
妊娠22週以降37週未満に規則的・不規則な子宮収縮と頸管の短縮・開大傾向がみられ、早産の危険が高い状態を切迫早産という。本例はこれに当たる。出血については、腹部超音波で胎盤の異常は指摘されておらず、腹痛も持続的な板状硬ではないため、前置胎盤や常位胎盤早期剝離よりも、頸管の変化に伴う出血と考えるのが自然である。 切迫早産の最大の原因は腟から上行する細菌感染である。細菌性腟症→子宮頸管炎→絨毛膜羊膜炎（CAM：chorioamnionitis、卵膜と羊膜の炎症）と進むにつれて、炎症性サイトカインやプロスタグランジンが産生され、子宮収縮・頸管熟化・前期破水が引き起こされる。本例では腟内細菌叢の破綻、好中球エラスターゼ陽性、CRP上昇がそろっており、頸管炎から絨毛膜羊膜炎へ進みつつある上行感染が切迫早産の原因と判断できる。なお、臨床的絨毛膜羊膜炎の診断基準（Lenckiの基準：母体発熱38.0℃以上に加え、母体頻脈100/分以上、子宮の圧痛、腟分泌物・羊水の悪臭、白血球15,000/μL以上のうち1項目以上）はまだ満たしておらず、顕在化する前の段階ととらえられる。
設問の考え方
胎児は妊娠25週・662gと未熟であり、母児ともに全身状態が安定している現時点では、妊娠をできるだけ延長することが治療目標となる。そのためには早産を引き起こしている原因、すなわち上行感染を抑えることが最優先であり、検出菌（GBS、腸球菌）に有効な抗菌薬を投与する。これに子宮収縮抑制薬の投与と安静、さらに早産に備えた胎児肺成熟目的の副腎皮質ステロイド投与を組み合わせるのが実際の管理である。
選択肢考察
- ×a. 子宮収縮薬投与
子宮収縮薬（オキシトシンなど）は陣痛を誘発・促進する薬であり、妊娠25週の切迫早産に使えば早産を招いてしまう。本例で必要なのは逆の作用をもつ子宮収縮抑制薬（リトドリン塩酸塩、硫酸マグネシウムなど）である。
- ○b. ペニシリン系抗菌薬投与
本例の切迫早産は、GBSとEnterococcus faecalisによる腟からの上行感染（頸管炎～絨毛膜羊膜炎の初期）が原因と考えられる。感染を放置すると炎症が進んで子宮収縮や破水が起こり、子宮収縮抑制薬だけでは妊娠を維持できない。GBSはペニシリン系に良好な感受性を示し、腸球菌（E. faecalis）もアンピシリンに感受性であることが多いため、アンピシリンなどのペニシリン系抗菌薬を投与して原因の感染を抑えることがまず行うべき治療である。GBSは新生児に重篤な敗血症や髄膜炎を起こすため、早産に至った場合の垂直感染予防の点でも抗菌薬投与は重要である。
- ×c. 羊水除去による子宮内圧減圧
羊水除去（治療的羊水穿刺）は、羊水過多で子宮が過度に伸展し子宮収縮や母体の呼吸困難が起きている場合に行う処置である。本例は超音波で羊水量に異常がなく、子宮内圧を下げる必要はない。むしろ穿刺は感染や破水のリスクを伴う。
- ×d. 子宮頸管再縫縮
頸管縫縮術は頸管無力症に対する予防的・治療的手術であるが、頸管炎や絨毛膜羊膜炎など感染が存在する状態で行うと、感染の増悪や破水を招くため禁忌とされる。本例では活動性の感染と子宮収縮があり、すでに縫縮糸も入っている。まず感染と子宮収縮をコントロールすることが優先で、再縫縮を最初に行うべきではない。
- ×e. 帝王切開
胎児心拍数パターンに異常はなく、母体の全身状態も安定しており、急速遂娩が必要な状況ではない。妊娠25週・推定体重662gで娩出すると、呼吸窮迫症候群や脳室内出血など未熟性に伴う重い合併症のリスクが高い。臨床的絨毛膜羊膜炎が明らかとなり治療に反応しない場合や胎児機能不全が出現した場合には娩出を考慮するが、現時点では妊娠延長を図る段階である。
切迫早産と上行感染
早産（妊娠22週以降37週未満の分娩）の原因として最も重要なのが腟からの上行感染である。細菌性腟症（乳酸桿菌が減少し嫌気性菌などが増える状態）→子宮頸管炎→絨毛膜羊膜炎→胎児感染と進行する。炎症によって産生されるサイトカイン（IL-1、IL-6、IL-8など）やプロスタグランジンが、子宮収縮、頸管熟化、卵膜の脆弱化（前期破水）を引き起こす。
早産の予知に用いられる検査
・経腟超音波による子宮頸管長：妊娠中期に25mm未満で早産リスクが高いとされる。 ・頸管粘液中の好中球エラスターゼ：頸管炎の指標。 ・腟分泌物中の胎児性フィブロネクチン（癌胎児性フィブロネクチン）：絨毛膜と脱落膜の結合が破綻すると陽性となり、早産予知に用いられる。
臨床的絨毛膜羊膜炎（Lenckiの基準）
母体発熱38.0℃以上があり、かつ①母体頻脈（100/分以上）、②子宮の圧痛、③腟分泌物・羊水の悪臭、④母体白血球数15,000/μL以上のうち1項目以上を満たすもの。発熱がない場合は①～④のすべてを満たすもの。確定診断は分娩後の胎盤・卵膜の病理組織学的検査による。
切迫早産の管理
・安静、子宮収縮抑制薬（リトドリン塩酸塩、硫酸マグネシウム）。 ・感染が疑われる場合の抗菌薬投与。 ・早産が予想される場合（おおむね妊娠34週未満）の母体への副腎皮質ステロイド（ベタメタゾン）投与：胎児肺成熟を促し、新生児呼吸窮迫症候群や脳室内出血を減らす。 ・臨床的絨毛膜羊膜炎が明らかで治療に反応しない場合、胎児機能不全がある場合は、在胎週数を考慮しつつ娩出を検討する。
子宮頸管円錐切除術と早産
円錐切除術では頸管の一部を切除するため、頸管が短くなり、頸管腺からの粘液（感染防御に働く）も減少する。このため頸管無力症や上行感染を起こしやすく、その後の妊娠で早産のリスクが上昇する。
GBS（B群溶血性レンサ球菌）
妊婦の約10～30％が腟・直腸に保菌する。分娩時に児へ垂直感染すると、新生児の敗血症、肺炎、髄膜炎の原因となる。日本では妊娠35～37週にスクリーニング培養を行い、陽性者には分娩時にペニシリン系抗菌薬（アンピシリンなど）を静注して予防する。
POINT
・切迫早産の最大の原因は腟からの上行感染（細菌性腟症→頸管炎→絨毛膜羊膜炎）である。 ・好中球エラスターゼ陽性、CRP上昇、病原菌の検出、乳酸桿菌の消失は上行感染を示す所見である。 ・感染が原因の切迫早産では、まず原因菌に有効な抗菌薬を投与し、子宮収縮抑制薬と安静を併用する。GBSにはペニシリン系が第一選択である。 ・感染がある状態での頸管縫縮術は禁忌である。 ・母児の状態が安定している妊娠早期の切迫早産では、妊娠延長を目指す。 ・子宮頸管円錐切除術後は頸管無力症・早産のリスクが高い。