放置された胸部の影と高い眼圧―隅角に潜むサルコイドーシスの肉芽腫
第102回医師国家試験 I問題 第66問
国試問題にチャレンジ
47歳の男性。両眼のかすみを主訴に来院した。42歳の時に人間ドックの胸部エックス線写真で異常所見を指摘されたが，症状はなく精密検査は受けていなかった。矯正視力は右眼0.8，左眼0.9。眼圧は右眼28mmHg，左眼29mmHg。後嚢下の白内障を両眼に認める。左眼の眼底写真（A）と蛍光眼底写真（B）とを別に示す。血液検査では血清ACEの上昇がみられる。ツベルクリン反応陰性。 眼科検査として有用なのはどれか。
- a.隅角検査
- b.網膜電図
- c.調節検査
- d.色覚検査
- e.超音波検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
ぶどう膜炎に、胸部の異常影（BHL）、血清ACE上昇、ツベルクリン反応陰性がそろえばサルコイドーシスを考えます。眼サルコイドーシスは肉芽腫性ぶどう膜炎で、網膜静脈周囲炎、豚脂様角膜後面沈着物、虹彩結節、雪玉状硝子体混濁、隅角結節やテント状周辺虹彩前癒着が特徴であり、続発緑内障や後嚢下白内障を合併しやすい疾患です。隅角検査は隅角結節や周辺虹彩前癒着を確認して診断を支持し、眼圧上昇の原因を評価できるため有用です。網膜電図、調節検査、色覚検査は本例の病態評価に寄与せず、眼底が透見できる状態では超音波検査の必要性も低いと判断します。各検査が何を評価するかを理解し、全身疾患と眼所見を結びつける視点は、眼科のみならず内科診療でも役立ちます。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・47歳男性、両眼のかすみ（両眼性の病変を示唆） ・5年前の人間ドックで胸部エックス線写真の異常を指摘されたが放置（無症状） ・矯正視力は右0.8、左0.9と軽度低下 ・眼圧は右28mmHg、左29mmHgと両眼とも高値（正常は約10〜21mmHg） ・両眼の後嚢下白内障 ・眼底写真（A）：網膜周辺部の静脈に沿った白色の滲出（網膜静脈周囲炎）と網脈絡膜の滲出斑 ・蛍光眼底造影（B）：炎症を起こした網膜静脈の壁から蛍光色素が漏れ出している（静脈炎を反映） ・血清ACE（アンジオテンシン変換酵素）上昇、ツベルクリン反応陰性
診断へのプロセス
両眼性の眼内炎症（ぶどう膜炎）に、胸部画像異常・血清ACE上昇・ツベルクリン反応陰性化が組み合わさっている。ACEは類上皮細胞肉芽腫で産生されるため肉芽腫の総量を反映して上昇し、また本症では遅延型過敏反応（細胞性免疫の皮膚反応）が低下するためツベルクリン反応が陰性化しやすい。これらからサルコイドーシスによるぶどう膜炎と考えるのが最も自然であり、以前指摘された胸部異常影は両側肺門リンパ節腫脹（BHL: bilateral hilar lymphadenopathy）であった可能性が高い。 網膜静脈周囲炎（分節状・結節状の静脈周囲の白鞘や滲出）は眼サルコイドーシスの特徴的な後眼部所見であり、後嚢下白内障や眼圧上昇も、慢性の炎症やステロイド治療に伴う続発性の変化として本症でしばしばみられる。鑑別として、Behçet病（口腔内アフタ・陰部潰瘍・皮膚症状を伴い、非肉芽腫性で前房蓄膿や閉塞性の網膜血管炎をきたす）、Vogt−小柳−原田病（髄膜刺激症状・難聴、両眼の漿液性網膜剥離、夕焼け状眼底）、結核性ぶどう膜炎（ツベルクリン反応は通常陽性）などが挙がるが、本例の全身所見はサルコイドーシスに合致する。
設問の考え方
眼サルコイドーシスは肉芽腫性ぶどう膜炎であり、前眼部から後眼部まで特徴的な所見を示す。中でも前房隅角（角膜と虹彩の付け根が接する部分で、房水の排出路である線維柱帯がある）にみられる隅角結節や、テント状の周辺虹彩前癒着は本症に特徴的で、診断の手がかりとして重要である。さらに本例では眼圧が上昇しており、その原因（隅角結節や周辺虹彩前癒着による房水流出障害、すなわち続発緑内障）を評価するためにも、隅角鏡を用いた隅角検査が有用である。
選択肢考察
- ○a. 隅角検査
隅角鏡を角膜に当てて前房隅角を観察する検査である。サルコイドーシスでは隅角の線維柱帯付近に小さな肉芽腫である隅角結節がみられ、さらに炎症が続くとテント状の周辺虹彩前癒着（PAS: peripheral anterior synechia）を形成する。これらは眼サルコイドーシスの診断に有力な所見である。また本例は両眼に高眼圧を認めており、隅角結節やPASによる房水流出障害（続発緑内障）の有無と程度を評価するうえでも隅角検査が欠かせない。細隙灯顕微鏡検査で虹彩結節（虹彩表面の肉芽腫性結節）や豚脂様角膜後面沈着物を確認することと併せて、前眼部の肉芽腫性変化を評価できる。
- ×b. 網膜電図
網膜電図（ERG: electroretinogram）は光刺激に対する網膜全体の電気的反応を記録する検査で、網膜色素変性症など網膜の視細胞・双極細胞レベルの広範な機能障害の評価に用いる。本例の網膜病変は周辺部の静脈周囲炎と滲出斑が主体であり、矯正視力も0.8〜0.9と保たれていることから、網膜全体の機能が大きく障害されているとは考えにくい。サルコイドーシスの診断にも寄与しない。
- ×c. 調節検査
調節検査は毛様体筋による水晶体の厚みの変化（ピント合わせの能力）を調べる検査で、老視や調節麻痺・調節痙攣の評価に用いる。サルコイドーシスによるぶどう膜炎や本例の所見の評価に役立つ情報は得られず、診断にも関与しない。
- ×d. 色覚検査
色覚検査（石原色覚検査表、パネルD-15など）は先天色覚異常や、視神経疾患・黄斑疾患などによる後天色覚異常の評価に用いる。本例では視神経や黄斑に重い障害を示す所見はなく、色覚異常は想定されない。サルコイドーシスの診断にも寄与しない。
- ×e. 超音波検査
眼の超音波検査（Bモード）は、濃い白内障や硝子体出血などの中間透光体の混濁によって眼底が観察できないときに、網膜剥離や眼内腫瘍などの有無を確かめるために行う。本例は白内障があるものの眼底写真や蛍光眼底造影が撮影できており、眼底は十分に観察可能であるため、あえて行う必要性は低い。
サルコイドーシスの概要
原因不明の全身性肉芽腫性疾患で、乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が肺・リンパ節・眼・皮膚・心臓・神経などに生じる。肺門リンパ節腫脹（BHL）や肺野病変は健診の胸部エックス線で偶然見つかることが多い。検査所見として、血清ACE上昇、血清リゾチーム上昇、血清可溶性IL-2受容体上昇、ツベルクリン反応陰性化、気管支肺胞洗浄液中のリンパ球増加とCD4/CD8比上昇、Gaシンチグラフィや FDG-PET での集積、高カルシウム血症（活性化マクロファージによる活性型ビタミンD産生）などがある。確定診断は組織での非乾酪性類上皮細胞肉芽腫の証明による。
眼サルコイドーシスの所見
日本ではぶどう膜炎の原因疾患の中で頻度が最も高い部類に入り、眼病変から全身のサルコイドーシスが見つかることも多い。 ・前眼部：豚脂様（肉芽腫性）角膜後面沈着物、虹彩結節、隅角結節、テント状周辺虹彩前癒着 ・中間透光体：雪玉状・数珠状の硝子体混濁 ・後眼部：網膜静脈周囲炎（結節状・分節状）、網脈絡膜滲出斑・萎縮病巣、視神経乳頭の肉芽腫 ・合併症：続発緑内障（眼圧上昇）、併発白内障（後嚢下白内障が多い）、嚢胞様黄斑浮腫
主なぶどう膜炎の鑑別
・サルコイドーシス：肉芽腫性、隅角結節・網膜静脈周囲炎、BHL・ACE上昇 ・Behçet病：非肉芽腫性、前房蓄膿、閉塞性網膜血管炎、発作性に反復、口腔内アフタ・陰部潰瘍・結節性紅斑 ・Vogt−小柳−原田病：両眼の漿液性網膜剥離、感冒様症状・頭痛・難聴、髄液細胞増多、回復期の夕焼け状眼底 ・急性網膜壊死（桐沢型ぶどう膜炎）：ヘルペスウイルス（主に単純ヘルペスウイルス・水痘帯状疱疹ウイルス）による、周辺部から進行する黄白色の網膜壊死、網膜剥離をきたしやすい
POINT
・ぶどう膜炎＋胸部異常影（BHL）＋血清ACE上昇＋ツベルクリン反応陰性 → サルコイドーシス ・眼サルコイドーシスの特徴：豚脂様角膜後面沈着物、虹彩結節、隅角結節、テント状周辺虹彩前癒着、雪玉状硝子体混濁、網膜静脈周囲炎 ・隅角結節・周辺虹彩前癒着の確認と、眼圧上昇（続発緑内障）の原因評価に隅角検査が有用 ・眼底が透見できれば眼の超音波検査は不要