薬より先にやるべきこと―健診で見つかった肥満2型糖尿病の「最初の一手」
第102回医師国家試験 I問題 第59問
国試問題にチャレンジ
45歳の男性。会社の健康診断で初めて尿糖陽性を指摘され来院した。身長175cm，体重90kg。血圧144/86mmHg。尿所見：蛋白（－），糖2＋。血液生化学所見：随時血糖280 mg/dL，HbA1c 7.5％（基準4.3～5.8），総コレステロール230mg/dL。トリグリセリド165mg/dL。 まず行うのはどれか。2つ選べ。
- a.運動療法
- b.食事療法
- c.インスリン投与
- d.脂質異常症治療薬投与
- e.経口血糖降下薬投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
中年・肥満・無症状で健診から見つかった2型糖尿病は、インスリン抵抗性が病態の中心であり、ケトーシスや著しい高血糖症状がなければ、まず食事療法と運動療法から治療を始めます。減量はインスリン抵抗性を改善し、血糖だけでなく血圧や脂質の改善にもつながるため、軽度の高血圧や脂質異常も最初は生活習慣の改善で対応します。食事・運動療法を2〜3か月続けてもHbA1c 7.0％未満などの目標に届かなければ経口血糖降下薬などを追加し、インスリン依存状態、高血糖緊急症、重症感染症、手術、妊娠ではインスリンを速やかに導入します。運動療法の前には増殖網膜症や心疾患の有無を確認し、診断時から網膜症・腎症・神経障害の評価を並行して行うことも重要です。病態に応じて治療を段階的に組み立てる考え方は、糖尿病診療全体の基本となります。
解答・解説
正解はa, bです
所見の整理
・45歳男性、健康診断で初めて尿糖陽性を指摘された（症状の記載なし） ・身長175cm、体重90kg：BMI（体重kg÷身長mの2乗）＝90÷1.75²≒29.4で肥満（日本の基準ではBMI 25以上） ・血圧144/86mmHg：高血圧（診察室血圧140/90mmHg以上）の範囲 ・尿糖2＋、尿蛋白（－） ・随時血糖280mg/dL、HbA1c 7.5％ ・総コレステロール230mg/dL、トリグリセリド165mg/dLと軽度高値
診断へのプロセス
随時血糖200mg/dL以上という「糖尿病型」の血糖値と、HbA1cの糖尿病型（本問の基準値はJDS値で、JDS値6.1％以上＝現在のNGSP値6.5％以上に相当）が同時に確認されており、1回の検査で糖尿病と診断できる。中年・肥満・健診での偶然の発見という経過から、インスリン抵抗性を主体とする2型糖尿病と考えられる。口渇・多飲・多尿や体重減少、ケトーシスなど、インスリンの作用が著しく不足していることを示す所見はない。高血圧と軽度の脂質異常、肥満を合併しており、メタボリックシンドロームの要素を併せ持つ状態である。
設問の考え方
代謝状態が比較的保たれている（ケトーシスや著しい高血糖症状がない）2型糖尿病の初期治療は、食事療法と運動療法から始めるのが基本である。肥満を伴う例では、減量によってインスリン抵抗性が改善し、血糖だけでなく血圧・脂質も同時に改善することが期待できる。食事・運動療法を一定期間（目安として2〜3か月）続けても血糖コントロールの目標（合併症予防のためにはHbA1c 7.0％未満）に達しない場合に、経口血糖降下薬などの薬物療法を追加する。インスリンは、インスリン依存状態、高血糖緊急症、重症感染症、妊娠、手術などの場合にすぐ導入が必要となる。
選択肢考察
- ○a. 運動療法
有酸素運動は骨格筋のブドウ糖取り込みを増やし、継続するとインスリン抵抗性を改善する。エネルギー消費を増やして減量を助け、血圧・脂質の改善にもつながるため、肥満を伴う2型糖尿病の初期治療の柱となる。中等度の強度の有酸素運動を週150分以上（週3日以上）、レジスタンス運動を週2〜3回行うことが勧められる。ただし開始前には、増殖網膜症（眼底出血の危険）、進行した腎症、虚血性心疾患、著しい高血圧、自律神経障害などの有無を確認し、強度を調整する必要がある。本例ではそのような禁忌を示す所見はなく、食事療法と並行して開始すべき治療である。
- ○b. 食事療法
食事療法はすべての糖尿病治療の基本であり、最初に行うべき治療である。目標体重（身長m²×22〜25程度、年齢などにより調整）と身体活動量から適正な総エネルギー摂取量を決め、炭水化物・たんぱく質・脂質のバランスをとり、食物繊維を十分にとる。本例は肥満があり、エネルギー制限による減量でインスリン抵抗性の改善と血糖の低下が期待できる。同時に減塩は高血圧に、飽和脂肪酸や過剰な糖質・アルコールの制限は脂質異常症の改善に役立つ。
- ×c. インスリン投与
インスリン療法がただちに必要なのは、1型糖尿病などのインスリン依存状態、糖尿病ケトアシドーシスや高浸透圧高血糖状態、重症感染症・外科手術・妊娠時、あるいは著しい高血糖で口渇・多尿・体重減少などの症状が強くケトーシスを伴うような場合である。本例は健診で発見された無症状の肥満2型糖尿病で、このような状況にはあたらない。まずは食事・運動療法を行い、効果が不十分な場合に経口薬、それでも不十分な場合にインスリンを検討する。
- ×d. 脂質異常症治療薬投与
総コレステロール230mg/dL、トリグリセリド165mg/dL（空腹時150mg/dL以上で高トリグリセリド血症。本例は随時採血）は軽度の上昇にとどまる。脂質異常症の治療も生活習慣の改善が第一であり、肥満と糖尿病に対する食事・運動療法と減量によって脂質も改善することが多い。糖尿病は冠動脈疾患の危険因子であるため、LDLコレステロールを求めたうえで目標値（糖尿病では一次予防で120mg/dL未満）を達成できなければスタチンなどの薬物療法を考えるが、診断直後にまず行う治療ではない。
- ×e. 経口血糖降下薬投与
インスリン非依存状態の2型糖尿病では、食事・運動療法を2〜3か月程度行っても目標の血糖コントロールに達しない場合に経口血糖降下薬を開始するのが原則である。肥満例ではインスリン抵抗性を改善する薬（ビグアナイド薬など）が選択肢となるが、生活習慣の改善を行わずに薬を始めても十分な効果は得にくく、体重増加や低血糖などの副作用の問題もある。したがって本例で最初に行う治療ではない。
糖尿病の診断基準（日本糖尿病学会）
糖尿病型の判定：①空腹時血糖126mg/dL以上、②75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2時間値200mg/dL以上、③随時血糖200mg/dL以上、④HbA1c（NGSP値）6.5％以上。 ・別の日に行った検査で糖尿病型が2回確認されれば糖尿病と診断する（ただし1回はHbA1cのみではなく血糖値の基準を満たす必要がある）。 ・血糖値とHbA1cが同一採血で糖尿病型なら、1回で糖尿病と診断できる。 ・血糖値が糖尿病型で、口渇・多飲・多尿・体重減少などの典型的症状、または確実な糖尿病網膜症がある場合も1回で診断できる。 なおHbA1cは2012年以前の国内ではJDS値で表記されていた。NGSP値はおおむねJDS値＋0.4％であり、本問のHbA1c 7.5％（JDS値、基準4.3〜5.8％）はNGSP値で約7.9％に相当する。
2型糖尿病の治療の進め方
1．食事療法・運動療法（すべての患者で基本） 2．目標に達しなければ経口血糖降下薬やGLP-1受容体作動薬などを追加（肥満の有無、合併症、低血糖リスクなど病態に応じて選択） 3．それでも不十分、あるいはインスリン依存状態・高血糖緊急症・妊娠・周術期・重症感染症などではインスリン療法
血糖コントロール目標（HbA1c）
・血糖正常化を目指す際の目標：6.0％未満 ・合併症予防のための目標：7.0％未満 ・治療強化が困難な際の目標：8.0％未満 （高齢者では認知機能やADL、低血糖リスクの高い薬の使用に応じて別の目標が設けられている）
運動療法の注意点
増殖網膜症（眼底出血・網膜剝離の危険）、腎不全、虚血性心疾患や心肺機能障害、血糖コントロールが極めて悪い場合（空腹時血糖250mg/dL以上や尿ケトン陽性）、急性感染症などでは運動を制限・禁止する。開始前に眼底検査やメディカルチェックを行う。
合併症の評価
治療開始と並行して、網膜症（眼底検査）、腎症（尿中アルブミン、eGFR）、神経障害、動脈硬化性疾患の評価を行う。
POINT
・肥満・無症状で健診発見の2型糖尿病は、まず食事療法と運動療法から始める。 ・食事・運動療法を2〜3か月行っても目標に達しなければ薬物療法を追加する。 ・インスリンの即時導入が必要なのは、インスリン依存状態、高血糖緊急症（DKA・HHS）、重症感染症、手術、妊娠など。 ・運動療法開始前に網膜症（特に増殖網膜症）や心疾患の有無を確認する。 ・軽度の脂質異常や血圧高値も、まず生活習慣の改善で対応する。