血は薄いのに尿は濃い―SIADHの「矛盾」から所見を読み解く

【テーマ】ADH不適合分泌症候群（SIADH: syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone）の病態と検査所見を問う問題である。 【病態の骨格】ADH（抗利尿ホルモン、バソプレシン）は本来、血漿浸透圧の上昇や循環血液量の減少を感知して分泌され、腎集合管のV2受容体を介してアクアポリン2を管腔側膜に移動させ、自由水の再吸収を促す。SIADHでは、血漿浸透圧が低下していて本来ならADH分泌が抑えられるべき状況にもかかわらず、ADHの分泌（または作用）が持続する。その結果、 1) 自由水が過剰に再吸収され、体液が薄まって低ナトリウム血症・低浸透圧血症になる。 2) 尿は十分に希釈されず、濃縮された状態が続く（尿浸透圧が不適切に高い）。 3) 水が貯留して循環血液量はわずかに増えるが、その増加は腎での代償によって打ち消される。すなわち、糸球体濾過量（GFR）の増加、レニン－アンジオテンシン－アルドステロン系（RAA系）の抑制、ナトリウム利尿ペプチドの分泌増加によってナトリウムが尿中に排泄され（尿中Na濃度は通常20 mEq/L以上）、新たな平衡状態に落ち着く。 【臨床像】このため、体内総水分量はやや増えているものの、細胞外液量は臨床的にはほぼ正常にとどまる。浮腫も脱水所見もない「細胞外液量がほぼ正常な低ナトリウム血症（euvolemic hyponatremia）」となるのが典型である。尿量はそのときの水分摂取量に応じて変動し、一定の傾向はない。 【解き方】「低浸透圧血症なのに尿は濃い」という本質的な矛盾をまず押さえる。そのうえで、脱水（循環血液量減少）による低ナトリウム血症との違い（BUN上昇やRAA系亢進がない）と、心不全・肝硬変・ネフローゼ症候群のような浮腫性疾患との違い（浮腫がない）を整理すれば、各選択肢を判定できる。

SIADHの診断基準（わが国の手引きの要点）

・低ナトリウム血症：血清Na濃度が135 mEq/L未満 ・血漿浸透圧が280 mOsm/kg未満 ・低ナトリウム血症・低浸透圧血症の存在下で、血漿バソプレシン濃度が測定感度以上（抑制されていない） ・尿浸透圧が100 mOsm/kgを上回る ・尿中Na濃度が20 mEq/L以上 ・腎機能正常、副腎皮質機能正常（副腎不全や甲状腺機能低下症を除外する） ・脱水の所見を認めない 参考所見として、血清尿酸値の低下（5 mg/dL以下）、血漿レニン活性の低下（5 ng/mL/時以下）、水負荷試験で水利尿不良などがある。

主な原因

・中枢神経疾患：髄膜炎、脳炎、くも膜下出血、頭部外傷、脳腫瘍など ・肺疾患：肺炎、肺結核、気管支喘息など ・異所性ADH産生腫瘍：肺小細胞癌が代表的 ・薬剤：ビンクリスチン、シクロホスファミド、カルバマゼピン、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、三環系抗うつ薬など

治療

・原因疾患の治療・原因薬剤の中止 ・水分制限（1日15〜20 mL/kg程度） ・食塩の経口投与 ・異所性ADH産生腫瘍によるSIADHではバソプレシンV2受容体拮抗薬（モザバプタン）が使用可能 ・重症（意識障害・痙攣など）では高張食塩水で補正する。急速な補正は浸透圧性脱髄症候群（橋中心髄鞘崩壊など）を起こすため、補正速度は24時間で10 mEq/L以下（高リスク例では8 mEq/L以下）を目安とする。

低ナトリウム血症の体液量による鑑別

・細胞外液量減少（脱水）：嘔吐・下痢、利尿薬、塩類喪失性腎症、中枢性塩類喪失症候群など。BUN上昇、RAA系亢進。 ・細胞外液量ほぼ正常：SIADH、副腎皮質機能低下症、甲状腺機能低下症、心因性多飲など。 ・細胞外液量増加（浮腫）：心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群、腎不全など。