白いレンズは何を語るか―CTの「形」で見分ける頭蓋内血腫

頭部外傷後の単純CTで、頭蓋内出血の種類を「血腫がどこに、どんな形で広がっているか」から見分ける問題である。

CTでの読み方

単純CTでは、急性期の血液は周囲の脳実質より白く（高吸収域として）写る。そこで、高吸収域の位置を外側から順に確認する。 ・頭蓋骨より外側（頭皮の下）にあるか → 皮下血腫 ・頭蓋骨の直下で脳の表面を覆うようにあるか → 硬膜外血腫または硬膜下血腫 ・脳溝や脳底槽（脳の底部にある脳脊髄液のたまり）に沿って広がるか → くも膜下出血 ・脳実質の中にあるか → 脳内血腫

本問の画像

頭蓋骨の内板直下に、内側へ向かって両面とも凸に膨らんだレンズ状（紡錘形）の高吸収域が認められる。範囲は限局しており、脳表全体に沿って薄く広がる三日月状ではない。脳溝内や脳実質内には出血を示す高吸収域はみられない。

形の違いが生じる理由

硬膜は頭蓋骨の内面に強く癒着しており、特に頭蓋縫合の部分で強固に付着している。硬膜外に出血すると、血液は硬膜を骨から引きはがしながらたまるため、縫合線を越えにくく、限局した凸レンズ状になる。一方、硬膜とくも膜の間には癒着がないため、硬膜下の血液は脳表に沿って広く薄く広がり、三日月状になる。 以上から、凸レンズ状の頭蓋内・脳実質外の高吸収域であり、硬膜外血腫と診断する。

急性硬膜外血腫と急性硬膜下血腫の比較

・部位: 硬膜外血腫は頭蓋骨と硬膜の間、硬膜下血腫は硬膜とくも膜の間。 ・主な出血源: 硬膜外血腫は中硬膜動脈（側頭骨骨折に伴うことが多い）や静脈洞、板間静脈。硬膜下血腫は架橋静脈や脳挫傷部の皮質血管。 ・CT像: 硬膜外血腫は両側凸レンズ状で縫合線を越えにくい。硬膜下血腫は三日月状で縫合線を越えて広がるが、大脳鎌や小脳テントは越えない。 ・骨折の合併: 硬膜外血腫では高率に頭蓋骨骨折を伴う。 ・脳実質損傷: 硬膜外血腫は脳損傷の合併が比較的少なく、早期に血腫を除去すれば予後は良好なことが多い。硬膜下血腫は脳挫傷を伴いやすく、予後は不良なことが多い。

硬膜外血腫の臨床像

受傷直後に一時的に意識を失い、その後いったん意識が回復し（意識清明期）、血腫の増大に伴って再び意識が悪化する経過が典型とされる。ただし意識清明期がみられるのは一部の症例に限られる。血腫の増大によりテント切痕ヘルニアを起こすと、同側の瞳孔散大（動眼神経圧迫）や対側の片麻痺が出現する。治療は、占拠性病変として脳を圧迫している場合には緊急の開頭血腫除去術を行う。

CTの吸収値

急性期の血腫は高吸収、その後時間とともに等吸収、さらに低吸収へと変化する。慢性硬膜下血腫が等〜低吸収、あるいは新旧の出血が混在した像を示すのはこのためである。