血流・骨膜・剪断力―三重苦の大腿骨頸部骨折はなぜ治りにくいのか

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  上腕骨外科頸骨折

   上腕骨外科頸は大結節・小結節の直下で、関節包の外にある部位である。高齢者が転倒して肩や手をついたときに生じやすく、骨粗鬆症を背景とすることが多い。周囲の筋や骨膜からの血流が豊富な海綿骨の部位であり、多くは三角巾やバストバンドなどによる保存療法でも骨癒合が得られる。転位が大きい例や粉砕例では手術が選択されるが、癒合しにくい骨折の代表ではない。なお、解剖頸骨折では骨頭壊死が問題となる点と区別しておく。

2. ×b.  橈骨遠位端骨折

   高齢者、特に骨粗鬆症の女性が手をついて転倒したときに生じやすい代表的な骨折である（背側転位するものをColles骨折、掌側転位するものをSmith骨折とよぶ）。海綿骨が豊富で血流も良好なため骨癒合は得られやすい。問題となるのは癒合不全よりも変形治癒であり、整復位の保持が難しい例では掌側ロッキングプレートなどによる観血的整復固定術が行われる。

3. ×c.  中手骨骨折

   拳で物を殴ったときに生じる第5中手骨頸部骨折（ボクサー骨折）などがある。周囲の軟部組織からの血流が良く、骨癒合は比較的得られやすい。むしろ注意すべきは回旋変形であり、指を屈曲したときに指が重なり合う（交差する）ことがないよう整復・固定する必要がある。

4. ○d.  大腿骨頸部骨折

   大腿骨頸部骨折（関節包内骨折）は骨癒合が得られにくい骨折の代表である。理由は、①骨頭への主な栄養血管（内側大腿回旋動脈の枝）が頸部の表面を走行しており、骨折で断たれて骨頭への血流が途絶えやすい、②関節内であるため骨膜の外層を欠き、外仮骨の形成が期待できない、③骨折線に体重による剪断力がかかりやすい、の3点である。その結果、偽関節や大腿骨頭壊死を起こしやすい。このため、転位のある骨折（Garden分類のstage III・IV）では、高齢者を中心に人工骨頭置換術などの人工物置換が選択されることが多く、転位のない骨折（stage I・II）では骨接合術が行われることが多い。

5. ×e.  大腿骨骨幹部骨折

   強い外力（交通外傷など）による若年者の骨折が多い。骨幹部は周囲を厚い筋肉に囲まれ、骨膜や筋からの血流が豊富なため、髄内釘などで適切に整復固定すれば骨癒合は比較的良好である。むしろ急性期には大量出血（1000 mL以上に及ぶこともある）や脂肪塞栓症候群に注意が必要である。