BPS 6点、35週―「待つ」か「出す」か、そして「どう出す」か

症例の整理

28歳の1回経産婦で、現在妊娠35週。喫煙を背景に、胎盤の機能が落ちて起こったとみられる胎児発育不全（FGR：fetal growth restriction）がある。図Aの胎児推定体重は、平均から次第に離れて−2SDを下回り、33〜35週ではほとんど増えていない（発育の停滞）。胎児心拍数陣痛図（CTG、図B）はreactive（反応型）で、今すぐ胎児を娩出しなければならない切迫した状態ではない。子宮口は1 cm開大、展退度30%で、児頭はまだ骨盤に固定されておらず、頸管は未熟である。

BPS 6点の意味

BPS（biophysical profile score）は、次の5項目をそれぞれ正常2点・異常0点で採点する（満点10点）。超音波では30分間観察する。 ・胎児呼吸様運動 ・胎動 ・胎児筋緊張 ・羊水量 ・ノンストレステスト（NST：陣痛のないときに胎児心拍数を記録する検査） 本例はNSTがreactiveで2点なので、超音波の4項目のうち2項目が異常だったことになる。前問で考えたように、胎盤機能不全では羊水量の減少や呼吸様運動の消失が起こりやすい。この2項目が異常である可能性が高い。 BPSの一般的な対応は次のとおりである。 ・8〜10点（羊水量が正常）：胎児の状態は良好であり、経過を観察する。 ・6点：判断が難しい領域である。羊水過少を伴う場合、または妊娠週数が進んでいる場合は分娩とする。それ以外は24時間以内に再検する。 ・4点以下：分娩とする。

方針の考え方

本例では、BPSが6点で羊水過少がある可能性が高く、2週間ほど発育が停滞している。さらに妊娠35週で、胎児はすでに子宮の外で十分に生きていける週数に達している。このまま子宮内にとどめておくほうが胎児にとって不利益が大きいと判断し、娩出を図る。娩出の方法は、CTGがreactiveで胎児がまだ陣痛に耐えられると考えられること、1回経産婦であることから、まず経腟分娩を目指して分娩誘発を行う。頸管が未熟なので、必要に応じて頸管熟化処置（メトロイリンテルなどの機械的拡張や、プロスタグランジン製剤）を行ってから、オキシトシンで陣痛を誘発する。誘発中は、CTGを連続して装着して監視することが重要である。

BPSの評価項目（30分間観察。各項目正常2点・異常0点）

・胎児呼吸様運動：30秒以上続く呼吸様運動が1回以上あれば正常。 ・胎動：体幹や四肢のはっきりした動きが3回以上あれば正常。 ・胎児筋緊張：四肢や体幹を伸ばしてから曲げ戻す動き（または手を握って開く動き）が1回以上あれば正常。 ・羊水量：羊水ポケット（胎児や臍帯を含まない羊水だけの部分）の深さが2 cm以上のものが1つ以上あれば正常。 ・NST：reactive（反応型）であれば正常。

BPSに基づく対応の目安

・10点、または8点で羊水量が正常：状態は良好であり、定期的に再評価する。 ・8点で羊水過少：分娩を考慮する。 ・6点で羊水量が正常：妊娠36週以降（または頸管が熟化している場合）は分娩とする。それより前であれば24時間以内に再検し、6点以下なら分娩とする。 ・6点で羊水過少：分娩とする。 ・4点以下：分娩とする。

FGRの管理

・FGRには根本的な治療法がない。原因への対処（禁煙、母体の合併症の管理）と胎児の状態の監視を行い、最適な時期に娩出する。 ・監視には、推定体重の推移、羊水量、血流ドプラ（臍帯動脈、中大脳動脈、静脈管）、CTG、BPSを組み合わせる。 ・娩出するかどうかは、「子宮内にとどめる危険」と「未熟なまま生まれる危険」を比べて決める。週数が進むほど、早めの娩出に傾く。 ・分娩の方法は、胎児の状態に余力があれば経腟分娩（分娩誘発）、胎児機能不全が明らかであったり重症であったりすれば帝王切開を選ぶ。 ・FGR児は、出生後に低血糖、低体温、多血症、胎便吸引症候群などを起こしやすく、新生児科と連携して管理する。

頸管の熟化

頸管が熟化しているかどうかは、Bishopスコアで評価する（子宮口の開大度、展退度、児頭の位置、頸管の硬さ、子宮口の位置の5項目）。未熟な場合は、メトロイリンテルやプロスタグランジン製剤で熟化させてから、オキシトシンで陣痛を誘発する。