「詰まる」ではなく「広がる」―腹部大動脈瘤の治療は破裂を防ぐことから考える

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  塞栓術

   塞栓術は、コイルや塞栓物質で血管や瘤内腔を詰めて血流を途絶させる方法である。脳動脈瘤（コイル塞栓術）や、脾動脈瘤・腎動脈瘤・腸間膜動脈瘤など末梢分枝の動脈瘤には用いられる。しかし腹部大動脈は骨盤内臓器や両下肢へ血液を送る本幹であり、ここを塞栓すれば下流が広範に虚血に陥るため、大動脈瘤そのものの治療にはならない。なお、ステントグラフト留置の際に内腸骨動脈を塞栓したり、術後のエンドリーク（瘤内への血流の残存）に対して分枝動脈を塞栓したりすることはあるが、これらは補助的な処置である。

2. ×b.  血栓除去術

   血栓除去術は、急性動脈閉塞（塞栓症・血栓症）などで血管内腔を塞いだ血栓を、バルーンカテーテル（Fogartyカテーテル）などで取り除き血流を再開させる治療である。腹部大動脈瘤では瘤内に壁在血栓がしばしばみられるが、血流は保たれており、血栓を取り除いても拡張した瘤壁の脆弱性は改善せず破裂予防にならない。むしろ操作で血栓片が末梢に飛ぶ（末梢塞栓）危険がある。

3. ×c.  血栓溶解療法

   血栓溶解療法は、ウロキナーゼや組織プラスミノーゲンアクチベータ（t-PA）などを用いて新鮮な血栓を溶かし、閉塞した血管を再開通させる治療である（急性心筋梗塞、脳梗塞急性期、肺血栓塞栓症などで用いられる）。大動脈瘤は閉塞性疾患ではないため適応がない。瘤内の壁在血栓は古く器質化しており薬剤が効きにくいうえ、溶解できたとしても瘤の拡張は変わらない。

4. ○d.  人工血管置換術

   開腹（または後腹膜アプローチ）で大動脈を遮断し、瘤を切開して病変部を人工血管（ポリエステル製など）に置き換える手術で、腹部大動脈瘤に対する古くからの標準的根治術である。瘤そのものを血流から除外するので破裂予防効果が確実で、長期成績も安定しており、術後の定期的な画像検査の負担も少ない。一方、全身麻酔・開腹・大動脈遮断を要するため侵襲が大きく、高齢者や重篤な心肺疾患を持つ患者ではリスクが高くなる。

5. ○e.  ステントグラフト術

   ステントグラフト内挿術（endovascular aneurysm repair：EVAR）は、金属ステントに人工血管の布を組み合わせた器具（ステントグラフト）を、大腿動脈などからカテーテルで挿入し、瘤の部分に留置する治療である。瘤の中にもう一本の血管の通り道を作ることで、瘤壁に血圧がかからなくなり、破裂が予防され、瘤の縮小も期待できる。開腹が不要で低侵襲なため、当初は開腹手術に耐えられない高リスク患者が主な対象であったが、専用の市販デバイスが普及した現在では、瘤の中枢側の正常部分（ネック）の長さや角度、アクセス血管の太さなど解剖学的条件を満たせば広く選択されている。ただし、エンドリーク（瘤内への血流の残存）やグラフトの移動が起こりうるため、術後も造影CTなどによる継続的な経過観察が必要である。