「少し減った」を褒めるのが最強の処方―肥満患者の行動変容を支える関わり方

肥満の治療の基本は食事療法と運動療法であるが、これらは患者自身が生活習慣を長期にわたって変え続けなければ効果が得られない。そのため、医療者の役割は「知識を与えて指示する」ことにとどまらず、患者の意欲（動機づけ）を高め、それを維持できるように支援することにある。こうした考え方に基づく方法を行動療法（行動変容療法）という。 行動変容を促すうえで重要なのは、次のような点である。 ・達成可能な小さな目標を設定し、成功体験を積み重ねる。 ・望ましい行動や小さな成果を認め、褒めることで行動を強化する（正の強化）。 ・「自分にもできる」という感覚（自己効力感）を高める。 ・定期的に通院してもらい、体重や食事・運動を記録してもらいながら、継続的にフィードバックを行う。 ・非難や脅しによって罪悪感や不安をあおらず、共感的・受容的な態度で患者と協働する。 この観点から各選択肢をみると、わずかな体重減少でも褒めて努力を認めることが、動機づけの維持と自己効力感の向上につながり、最も支援効果が期待できる。

肥満と肥満症

日本肥満学会の基準では、BMI（体重kg÷身長mの2乗）25以上を肥満と判定する。肥満のうち、肥満に起因または関連する健康障害（耐糖能障害、脂質異常症、高血圧、高尿酸血症・痛風、冠動脈疾患、脳梗塞、非アルコール性脂肪性肝疾患、睡眠時無呼吸症候群、変形性関節症など）を合併するか、その合併が予測される内臓脂肪蓄積（ウエスト周囲長が男性85cm以上・女性90cm以上で、CTでの内臓脂肪面積100cm2以上に相当）がある場合を、医学的に減量が必要な「肥満症」として扱う。BMI35以上は高度肥満とされる。

メタボリックシンドロームと特定健診

日本のメタボリックシンドローム診断基準は、腹囲（男性85cm以上、女性90cm以上）を必須項目とし、脂質異常（中性脂肪150mg/dL以上かつ/またはHDLコレステロール40mg/dL未満）、血圧高値（収縮期130mmHg以上かつ/または拡張期85mmHg以上）、空腹時高血糖（110mg/dL以上）のうち2項目以上を満たすものである。2008年度から40〜74歳を対象に特定健康診査・特定保健指導が始まり、腹囲またはBMIの基準とリスク因子の数で保健指導の対象者が選定される。

行動療法の主な技法

・セルフモニタリング：体重（1日複数回の測定を勧める方法もある）、食事内容、歩数などを記録し、自分の行動を客観視する。グラフ化体重日記などが用いられる。 ・目標設定：具体的で達成可能な短期目標を立てる。 ・刺激統制：食べ物を目につく場所に置かない、ながら食いをしないなど、過食のきっかけを減らす。 ・正の強化：目標達成や望ましい行動を褒める、自分へのご褒美を設定する。 ・咀嚼法：よく噛んでゆっくり食べる。 ・認知の修正：「少しでも食べ過ぎたらもう終わりだ」といった極端な考え方を修正する。

行動変容ステージモデル

行動変容の段階は、無関心期→関心期→準備期→実行期→維持期と進むとされ、患者がどの段階にいるかに応じて働きかけを変えることが推奨される。