脚の痛みを止める一番の処方箋は「タバコをやめること」―閉塞性動脈硬化症の生活指導

所見の整理と診断

・75歳の男性。200m歩くと右大腿部と腓腹部が重く痛み、少し休むと軽快する（間欠性跛行）。 ・動脈硬化の危険因子：喫煙20本/日×50年（ブリンクマン指数1,000）、高血圧（治療中でも160/86mmHg）、総コレステロール280mg/dL、BMI約27の肥満、高齢男性。 ・右足背動脈の拍動減弱、腱反射は正常、糖尿病を示す所見なし。 以上から、右下肢の閉塞性動脈硬化症（ASO、末梢動脈疾患〈PAD〉）と考えられる。Fontaine分類ではII度（間欠性跛行）に相当する。

設問の考え方

閉塞性動脈硬化症は全身の動脈硬化の一部分症であり、日常生活の指導の中心は、動脈硬化の進行を抑えることである。危険因子の中でも喫煙は本症の発症・進行に最も強く関わる因子であり、喫煙を続けると病変が進行し、血行再建術後の血管の再閉塞や下肢切断の危険も高まる。さらに本症の患者は冠動脈疾患や脳血管疾患を高率に合併しており、禁煙は下肢だけでなく生命予後の改善にもつながる。したがって、本例に最も重要な生活指導は禁煙である。 あわせて、降圧・脂質管理・減量などの危険因子管理と、安静ではなく痛みが出る手前まで歩く運動療法（歩行訓練）が推奨される。一方、湿布やマッサージは虚血の改善につながらず、弾性ストッキングは静脈疾患に対する手段であり、閉塞性動脈硬化症ではむしろ注意を要する。

閉塞性動脈硬化症の治療の全体像

1. 危険因子の管理（すべての患者に行う） ・禁煙（最重要） ・高血圧の治療、脂質異常症の治療（スタチン）、糖尿病の血糖管理、肥満の是正 2. 間欠性跛行（Fontaine II度）に対する治療 ・運動療法：監視下運動療法が第一選択の一つ。痛みが出るまで歩き、休んで回復したらまた歩くことを繰り返す。 ・薬物療法：抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレルなど）で心血管イベントを予防する。跛行症状の改善にはシロスタゾールが用いられる。 ・保存的治療で生活に支障が残る場合は、血管内治療（バルーン拡張、ステント留置）や外科的バイパス術による血行再建を検討する。 3. 包括的高度慢性下肢虚血（CLTI、Fontaine III・IV度） ・下肢救済のため、積極的に血行再建を行う。

足の管理（フットケア）

・足を清潔に保ち、靴ずれ・深爪・低温やけど（カイロ、湯たんぽ）など小さな傷を避ける。虚血肢では傷が治りにくく、潰瘍・壊疽の入口となる。 ・毎日足を観察し、傷や色の変化があれば早期に受診するよう指導する。

閉塞性動脈硬化症と全身の動脈硬化

本症の患者は冠動脈疾患・脳血管疾患を高率に合併し、死亡原因の多くは心筋梗塞や脳卒中である。したがって、下肢症状の改善だけでなく、全身の心血管イベントの予防を見据えた危険因子管理が重要となる。

静脈疾患との治療の違い

・動脈疾患（閉塞性動脈硬化症）：禁煙・運動療法・抗血小板薬・血行再建。下肢の圧迫は避ける。 ・静脈疾患（深部静脈血栓症、静脈瘤）：抗凝固療法、弾性ストッキングによる圧迫療法、下肢挙上。